Les hernies : la base anatomique

Une hernie est la protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers un défaut ou une faiblesse de la paroi qui le contient normalement. Les hernies de la paroi abdominale — inguinales, fémorales, ombilicales et incisionnelles — figurent parmi les affections chirurgicales les plus fréquentes dans le monde, la réparation de hernie inguinale étant l'une des interventions les plus fréquemment pratiquées. Comprendre les hernies nécessite une solide connaissance de l'anatomie en couches de la paroi abdominale et des processus embryologiques qui créent les espaces potentiels à travers lesquels les hernies se développent. Ce guide est fourni à titre purement éducatif.

## Les couches de la paroi abdominale

La paroi abdominale antérolatérale est constituée de la peau, de la graisse sous-cutanée (fascia de Camper, la couche graisseuse superficielle ; fascia de Scarpa, la couche membraneuse plus profonde), puis de trois couches musculaires plates dont les fibres suivent des directions différentes — assurant une résistance comparable à celle du contreplaqué. De la superficie vers la profondeur : l'oblique externe (fibres orientées inféromédialement, comme des mains dans les poches d'un pantalon), l'oblique interne (fibres orientées supérolatéralement, à angle droit par rapport à l'oblique externe) et le transverse de l'abdomen (fibres orientées horizontalement). En profondeur de ces muscles se trouve le fascia transversalis, puis la graisse préperitonéale (extra-péritonéale) et le péritoine pariétal tapissant la cavité abdominale.

Les aponévroses de ces trois muscles forment la gaine des grands droits, qui enveloppe les muscles grands droits de l'abdomen appariés (les muscles verticaux de la ligne médiane). Au-dessus de la ligne arquée (approximativement à mi-chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne), les parois antérieure et postérieure de la gaine des grands droits reçoivent toutes deux des contributions des trois aponévroses. En dessous de la ligne arquée, les trois aponévroses passent en avant du grand droit, ne laissant que le fascia transversalis et le péritoine en arrière du muscle.

## Le canal inguinal

Le canal inguinal est un trajet oblique de 4 cm à travers la paroi abdominale inférieure, allant de l'anneau inguinal profond à l'anneau inguinal superficiel. Il se forme embryologiquement par la descente du testicule (chez l'homme) ou par le passage du ligament rond de l'utérus (chez la femme) depuis l'abdomen jusqu'au scrotum ou aux grandes lèvres. L'anneau inguinal profond (interne) est une ouverture dans le fascia transversalis, située à 1,5 cm au-dessus du point médian du ligament inguinal. L'anneau inguinal superficiel (externe) est une ouverture triangulaire dans l'aponévrose de l'oblique externe, juste au-dessus et en dehors du tubercule pubien.

Le canal possède quatre parois : la paroi antérieure (aponévrose de l'oblique externe, renforcée latéralement par l'oblique interne), la paroi postérieure (fascia transversalis, renforcée médialement par le tendon conjoint — l'aponévrose fusionnée de l'oblique interne et du transverse de l'abdomen), le toit (fibres arquées de l'oblique interne et du transverse de l'abdomen) et le plancher (ligament inguinal et ligament lacunaire médialement). Le contenu du canal chez l'homme comprend le cordon spermatique (canal déférent, artère testiculaire, plexus pampiniforme veineux, nerfs autonomes, rameau génital du nerf génito-fémoral, lymphatiques) et le nerf ilio-inguinal (qui pénètre dans le canal par la paroi antérieure et en ressort par l'anneau superficiel pour innerver le scrotum ou les grandes lèvres et la face médiale de la cuisse).

## Le triangle de Hesselbach

Le triangle de Hesselbach (le triangle inguinal) délimite la région à travers laquelle émergent les hernies inguinales directes. Ses limites sont : latéralement, les vaisseaux épigastriques inférieurs (naissant de l'artère iliaque externe juste au-dessus du ligament inguinal) ; médialement, le bord latéral du muscle grand droit de l'abdomen ; en bas, le ligament inguinal. Une hernie inguinale directe fait saillie directement à travers la paroi postérieure du canal inguinal, à l'intérieur du triangle de Hesselbach, médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, à travers une faiblesse du fascia transversalis. Le sac herniaire est recouvert de toutes les couches de la paroi abdominale situées en avant.

Une hernie inguinale indirecte, en revanche, pénètre dans le canal inguinal par l'anneau inguinal profond — latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs — et suit le trajet du cordon spermatique. Le sac herniaire correspond à un canal péritonéo-vaginal perméable, une projection péritonéale en doigt de gant qui suit la descente testiculaire et qui s'oblitère normalement après la naissance. Les hernies indirectes sont beaucoup plus fréquentes (environ 70 % des hernies inguinales), surviennent à tout âge (elles constituent la hernie la plus fréquente chez l'enfant et le jeune adulte), sont plus fréquentes à droite (car le testicule droit descend plus tardivement) et peuvent s'étendre jusque dans le scrotum. Les hernies directes sont associées à une faiblesse liée à l'âge, à l'obésité ou aux efforts chroniques ; elles pénètrent rarement dans le scrotum, car le défaut de la paroi postérieure n'est pas aligné avec l'anneau interne.

## Hernie fémorale

Le canal fémoral est le compartiment le plus médial de la gaine fémorale — un entonnoir de fascia s'étendant de l'anneau fémoral (l'ouverture supérieure du canal) jusqu'à environ 4 cm en dessous du ligament inguinal. La gaine fémorale enveloppe l'artère fémorale (latéralement), la veine fémorale (compartiment médian) et le canal fémoral (médial, le compartiment le plus petit), qui contient normalement des vaisseaux lymphatiques et un ganglion lymphatique (ganglion de Cloquet). L'anneau fémoral est limité en avant par le ligament inguinal, médialement par le ligament lacunaire (une extension incurvée du ligament inguinal vers le pecten du pubis), en arrière par la branche supérieure du pubis et le muscle pectiné, et latéralement par la veine fémorale.

Une hernie fémorale traverse l'anneau fémoral pour pénétrer dans le canal fémoral et se présente sous forme d'une masse dans le triangle fémoral, en dessous et en dehors du tubercule pubien (ce qui la distingue d'une hernie inguinale, qui apparaît au-dessus et en dedans du tubercule pubien). L'anneau inextensible, en particulier le ligament lacunaire tranchant médialement, rend les hernies fémorales sujettes à l'étranglement — interruption de la vascularisation de l'intestin hernié —, avec un taux d'étranglement estimé à environ 30 % dans les deux mois suivant la présentation. Les hernies fémorales sont plus fréquentes chez la femme (car le bassin plus large crée un anneau fémoral plus grand), mais demeurent globalement moins fréquentes que les hernies inguinales chez la femme.

## Hernie hiatale

L'hiatus œsophagien est une ouverture elliptique dans le pilier droit du diaphragme, à travers laquelle passent l'œsophage, les nerfs vagues et les rameaux œsophagiens de l'artère gastrique gauche, du thorax vers l'abdomen. Le ligament phréno-œsophagien (un repli du fascia diaphragmatique) fixe normalement la jonction œso-gastrique (JOG) en dessous du diaphragme. Avec l'âge, l'obésité et les élévations répétées de la pression intra-abdominale, ce ligament s'affaiblit, permettant la hernie du contenu abdominal vers le thorax. Une hernie hiatale par glissement (type I, environ 95 % des cas) implique une migration céphalique de la JOG à travers l'hiatus ; l'estomac hernie en continuité avec l'œsophage, et le reflux gastro-œsophagien (RGO) en constitue la principale conséquence clinique. Une hernie para-œsophagienne (par roulement) (type II) implique une hernie du fundus gastrique à côté de l'œsophage, la JOG demeurant en dessous du diaphragme ; les types III et IV associent des composantes de glissement et de roulement, avec ou sans organes supplémentaires (côlon, rate, intestin grêle). Les hernies para-œsophagiennes comportent un risque de volvulus gastrique et d'étranglement.

## Hernie ombilicale

L'ombilic est le site de fermeture de l'anneau ombilical après séparation du cordon ombilical. L'anneau ombilical se contracte normalement et le tissu fibreux comble le défaut, mais une faiblesse dans cette zone persiste chez certains individus. Les hernies ombilicales sont extrêmement fréquentes chez le nourrisson (particulièrement chez les prématurés et les populations d'ascendance africaine), et se ferment spontanément dans la quasi-totalité des cas vers l'âge de 4-5 ans. Chez l'adulte, les hernies ombilicales sont associées à l'obésité, à la grossesse, à l'ascite et à l'augmentation chronique de la pression intra-abdominale ; elles ne se ferment pas spontanément et comportent un risque d'incarcération. Le sac herniaire contient de l'épiploon et/ou des anses d'intestin grêle.

## Réparation chirurgicale : notions anatomiques

La réparation ouverte de la hernie inguinale (technique de Lichtenstein sans tension) consiste à placer une prothèse en polypropylène dans l'espace préperitonéal pour renforcer la paroi postérieure du canal inguinal, fixée au ligament inguinal, au tendon conjoint et au fascia de la paroi abdominale antérieure. Le risque anatomique clé est le nerf ilio-inguinal, qui doit être identifié et protégé lors de la dissection. Les abords laparoscopiques (totalement extra-péritonéal, TEP ; ou trans-abdominal préperitonéal, TAPP) abordent la hernie par l'espace préperitonéal, recouvrant l'orifice myopectinéal — l'ensemble de la région de la paroi abdominale inférieure susceptible de former une hernie — d'une prothèse. La zone de danger anatomique critique en réparation laparoscopique est le « triangle de la catastrophe » (limite médiale : canal déférent ; limite latérale : vaisseaux spermatiques ; sommet : repli péritonéal), contenant les vaisseaux iliaques externes, ainsi que le « triangle de la douleur » (en dessous du tractus ilio-pubien, latéralement aux vaisseaux spermatiques), contenant le nerf fémoro-cutané latéral, le nerf fémoral et le rameau fémoral du nerf génito-fémoral.