Anatomie de l'imagerie médicale

L'imagerie médicale a transformé l'anatomie clinique, la faisant passer d'une discipline purement cadavérique à une science dynamique in vivo. Chaque modalité d'imagerie — radiographie standard, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM) ou échographie — révèle l'anatomie selon un principe physique différent, avec des contrastes tissulaires, des résolutions spatiales et des applications cliniques distincts. L'interprétation de l'imagerie exige de savoir à quoi ressemble l'anatomie normale dans chaque modalité, de reconnaître les repères clés et de comprendre la relation entre le plan d'imagerie et la structure tridimensionnelle sous-jacente. Ce guide est fourni à titre purement éducatif.

## Radiographie standard : principes et stratégie de lecture

La radiographie conventionnelle enregistre l'atténuation différentielle des photons de rayons X par les tissus. Les tissus denses (os, calcification, métal) atténuent de nombreux photons et apparaissent blancs (radio-opaques) ; l'air atténue peu de photons et apparaît noir (radio-transparent) ; les tissus mous et les liquides apparaissent en gris intermédiaire. Les cinq densités radiographiques, de la plus dense à la moins dense, sont : métal > os/calcium > tissu mou/eau > graisse > air.

Une approche systématique de lecture de toute radiographie prévient les erreurs. Pour une radiographie thoracique : évaluer la qualité technique (rotation — les extrémités médiales des clavicules doivent être équidistantes des apophyses épineuses — et inspiration — au moins six côtes antérieures doivent être visibles au-dessus du diaphragme), puis examiner les structures de façon séquentielle. Le médiastin contient la trachée (ligne médiane, se déviant à l'opposé d'une tension, en direction d'un collapsus ou d'un épanchement), la carène (la bifurcation de la trachée au niveau de T4-T5, où l'angle — normalement inférieur à 70 degrés — s'élargit avec la dilatation auriculaire gauche), le bouton aortique (la crosse aortique visible dans le médiastin supérieur gauche) et la silhouette cardiaque. Le bord droit du cœur est formé par l'oreillette droite ; le bord gauche par l'auricule gauche (juste sous le tronc pulmonaire) et le ventricule gauche. Les culs-de-sac costo-phréniques sont normalement aigus et nets ; leur émoussement indique un épanchement pleural d'au moins 300 mL. Les champs pulmonaires doivent être évalués à la recherche d'une densité accrue (condensation, épanchement, tumeur) ou d'une clarté accrue (pneumothorax, emphysème).

Sur une radiographie de l'abdomen, les repères clés sont les ombres du psoas (bilatérales, densités linéaires de tissu mou le long de la colonne lombaire — la perte de l'ombre du psoas peut indiquer une pathologie rétropéritonéale), le foie (densité de tissu mou solide dans le quadrant supérieur droit), le profil gazeux de l'intestin grêle (central, avec des valvules conniventes — de fins plis circulaires traversant toute la largeur de l'intestin) par opposition au côlon (périphérique, avec des haustrations qui ne traversent que partiellement l'intestin), et le pelvis (vessie, visible sous forme d'une densité de tissu mou sus-pubienne lorsqu'elle est pleine).

## Le scanner : anatomie en coupe

Le scanner utilise des rayons X captés par plusieurs rangées de détecteurs pendant que le portique tourne autour du patient, générant des images en coupe reconstruites dans les plans axial, coronal et sagittal (et obliques). Les valeurs scanographiques — les unités Hounsfield (UH) — quantifient la densité tissulaire par rapport à l'eau (eau = 0 UH, air = –1000 UH, os cortical = +400 à +1000 UH, graisse = –100 à –50 UH, sang = 40-60 UH, vaisseaux rehaussés après injection de produit de contraste = 150-400 UH). Les réglages de largeur et de niveau de fenêtre déterminent quelle plage de densité est affichée de façon optimale — une fenêtre pulmonaire (large étendue, centre bas) rend nettement les voies aériennes et les vaisseaux ; une fenêtre osseuse (large étendue, centre élevé) révèle le détail osseux ; une fenêtre de tissu mou (étendue et niveau intermédiaires) affiche les organes pleins.

Les coupes axiales scanographiques du thorax au niveau de la crosse aortique montrent : en avant, l'aorte ascendante (à droite) et le tronc pulmonaire (à gauche) ; la veine cave supérieure (latérale droite) ; la trachée (médiane postérieure, colonne aérique ovale) ; l'œsophage (postérieur à la trachée, souvent affaissé et discret) ; l'aorte thoracique descendante (postérieure gauche) ; ainsi que le corps vertébral thoracique et le canal rachidien. Au niveau du cœur, les coupes axiales montrent les quatre cavités (ventricule droit en avant, ventricule gauche en arrière-gauche, oreillette droite à droite, oreillette gauche en arrière-droite, les oreillettes étant séparées par le septum interauriculaire et les ventricules par le septum interventriculaire), les artères coronaires (visibles uniquement avec l'angioscanner cardiaque synchronisé) et le péricarde (une fine ligne hyperdense entourant le cœur).

Repères de la TDM abdominale en coupe axiale : au niveau de T12/L1, le tronc cœliaque (la première branche aortique abdominale majeure) naît en avant et se divise presque immédiatement en artères hépatique commune, gastrique gauche et splénique. Au niveau de L1, l'artère mésentérique supérieure (AMS) prend naissance ; au niveau de L1-L2, les artères rénales naissent latéralement pour atteindre les hiles rénaux (l'artère rénale gauche passe en arrière de la veine rénale gauche). L'aorte se bifurque au niveau de L4. Le scanner constitue la référence pour l'évaluation de l'aorte abdominale, de la vascularisation mésentérique, des organes pleins et du rétropéritoine.

## L'IRM : séquences et anatomie

L'IRM exploite les propriétés magnétiques des noyaux d'hydrogène (protons) présents dans l'eau et la graisse tissulaires. Différentes séquences d'impulsion manipulent les impulsions de radiofréquence et les gradients pour produire des images aux contrastes tissulaires distincts. En séquence pondérée T1, la graisse est brillante (blanche), le liquide est sombre, et l'anatomie est représentée avec un excellent contraste tissulaire — le T1 est idéal pour l'anatomie, la détection de lésions rehaussées par le gadolinium et l'évaluation médullaire. En séquence pondérée T2, le liquide est brillant (« l'eau est blanche en T2 »), la graisse est brillante mais dans une moindre mesure, et les tissus solides sont plus sombres — le T2 est idéal pour mettre en évidence l'œdème, le liquide articulaire, le LCR et les processus pathologiques qui augmentent le contenu en eau tissulaire (tumeur, infarctus, inflammation). La séquence FLAIR (récupération d'inversion avec atténuation du liquide) est une variante du T2 qui annule le signal du liquide libre, permettant de visualiser les lésions de la substance blanche périventriculaire (par exemple dans la sclérose en plaques) qui seraient autrement masquées par le LCR brillant.

L'IRM de l'encéphale en coupe T2 axiale montre les hémisphères cérébraux bilatéraux séparés par la scissure interhémisphérique (contenant la faux du cerveau), les noyaux gris centraux (noyau caudé médialement, putamen latéralement, séparés par le bras antérieur de la capsule interne ; le bras postérieur de la capsule interne sépare le putamen et le globus pallidus du thalamus), les thalami bordant le troisième ventricule, le mésencéphale (avec l'aspect caractéristique en « tête de Mickey » au niveau des colliculi supérieurs — les pédoncules cérébraux formant les oreilles), le pont (la partie la plus volumineuse du tronc cérébral en coupe axiale, avec l'artère basilaire en avant) et le cervelet (fosse postérieure, hémisphères bilatéraux séparés par le vermis). La substance blanche apparaît gris-blanc en T2 ; la substance grise (cortex, noyaux gris centraux, thalamus) apparaît légèrement plus sombre. Les hyperintensités de la substance blanche périventriculaire en T2/FLAIR sont des découvertes fortuites fréquentes chez le sujet âgé et sont corrélées à la maladie cérébrovasculaire des petits vaisseaux.

## L'échographie : fenêtres et repères

L'échographie utilise des ondes sonores haute fréquence (2-18 MHz) réfléchies au niveau des interfaces tissulaires. Elle est réalisée en temps réel, portable, non ionisante, et excellente pour l'imagerie des tissus mous, vasculaire et abdominale, mais est limitée par l'os (qui réfléchit la totalité du son, créant une ombre acoustique) et l'air (qui disperse le son, entraînant une mauvaise transmission). L'échogénicité tissulaire est décrite par rapport à une référence : hyperéchogène (plus brillant que la référence — graisse, tissu fibreux, calcification), isoéchogène (similaire) et hypoéchogène (plus sombre — muscle, structures contenant du liquide). Anéchogène décrit une structure totalement dépourvue d'échos (liquide simple).

Dans l'examen FAST (évaluation ciblée par échographie du traumatisé), quatre fenêtres anatomiques sont interrogées à la recherche de liquide libre (l'hémopéritoine apparaît anéchogène). La vue du quadrant supérieur droit (QSD) montre l'espace hépato-rénal (poche de Morison) — l'espace potentiel entre le foie et le rein droit, la partie la plus déclive de la cavité péritonéale en décubitus dorsal et donc le premier site d'accumulation liquidienne. La vue du quadrant supérieur gauche (QSG) montre l'espace splénorénal. La vue sus-pubienne évalue le pelvis (cul-de-sac de Douglas chez la femme, cul-de-sac recto-vésical chez l'homme). La vue sous-xiphoïdienne montre l'espace péricardique. La paracentèse (aspiration de liquide péritonéal) est réalisée sous guidage échographique en utilisant la fosse iliaque gauche (en évitant les artères épigastriques inférieures — qui cheminent juste latéralement au grand droit — et le cæcum à droite) ou l'abord par le flanc.

## Normal versus anormal : repères d'imagerie clés

Reconnaître la normalité constitue le fondement de la détection de la pathologie. Le rapport cardio-thoracique (largeur de la silhouette cardiaque divisée par le diamètre thoracique interne maximal sur une radiographie de thorax de face PA) doit être inférieur à 0,5 ; un rapport supérieur à 0,5 évoque une cardiomégalie. La trachée doit se situer sur la ligne médiane (ou très légèrement déviée à droite par la crosse aortique) ; une déviation évoque un pneumothorax (à l'opposé du côté atteint — pneumothorax compressif), un épanchement pleural volumineux (à l'opposé) ou un collapsus/une atélectasie lobaire (vers le côté atteint). Sur l'IRM du rachis, la moelle épinière occupe le centre du canal rachidien et se termine en cône terminal au niveau de L1-L2 (identifiable sur l'IRM sagittale) ; les racines nerveuses de la queue de cheval en dessous apparaissent comme des structures linéaires en hyposignal dans le LCR en hypersignal sur les séquences T2. Les hernies discales (prolapsus de disque intervertébral) sont identifiées sur l'IRM axiale sous forme de matériel discal postérieur déplaçant ou comprimant le sac dural et les racines nerveuses — l'anatomie du disque et la direction de la hernie (centrale, paracentrale, foraminale, extraforaminale) déterminent quelle racine nerveuse est atteinte et le syndrome clinique correspondant.