Anatomie des fractures courantes

Les fractures figurent parmi les motifs de consultation les plus fréquents en médecine d'urgence et en orthopédie. Comprendre l'anatomie des os les plus fréquemment fracturés — et pourquoi ils se fracturent à cet endroit précis — est essentiel pour reconnaître les schémas lésionnels, anticiper les complications et planifier le traitement. Ce guide est fourni à titre purement éducatif.

## Pourquoi l'anatomie détermine les schémas de fracture

La géométrie osseuse, la vascularisation et les forces transmises à travers les articulations déterminent non seulement quels os se fracturent, mais aussi précisément le trajet que suivra le trait de fracture. L'os cortical (compact) est plus résistant en compression qu'en tension ; l'os spongieux (trabéculaire) répartit mieux la charge. Les fractures surviennent lorsque la force appliquée dépasse la résistance en tension, en compression ou en cisaillement de l'os. Le schéma — transversal, oblique, spiroïde, comminutif — reflète la direction et l'intensité de la force.

## Fracture de Pouteau-Colles : radius distal

La fracture de Pouteau-Colles est la fracture la plus fréquente chez l'adulte de moins de 75 ans, typiquement produite par une chute sur la main tendue (mécanisme FOOSH). La fracture survient dans les 2 à 3 cm de la surface articulaire radiale distale. Le fragment distal est déplacé en position dorsale et radiale, produisant la déformation classique en « dos de fourchette » sur le cliché radiographique de profil. L'apophyse styloïde radiale est souvent fracturée simultanément. Les structures anatomiques avoisinantes clés exposées à un risque comprennent le nerf médian (qui traverse le canal carpien juste distalement au site de fracture), les tendons extenseurs dans leurs compartiments (en particulier le long extenseur du pouce, qui contourne le tubercule de Lister et présente un risque de rupture différée) et l'articulation radio-cubitale distale (ARCD), qui est perturbée dans environ 60 % des cas. Chez les patients âgés atteints d'ostéoporose, la fracture est souvent comminutive. Chez les patients plus jeunes, le même mécanisme produit plus fréquemment une fracture du scaphoïde, car le radius distal, plus résistant, transmet la force au carpe.

## Fracture du scaphoïde

Le scaphoïde est l'os du carpe le plus fréquemment fracturé, représentant environ 70 % des fractures carpiennes. Il se fracture par mécanisme FOOSH, le poignet étant en dorsiflexion et en déviation radiale. La fracture survient le plus souvent au niveau de la taille (tiers moyen) du scaphoïde — un point de faiblesse anatomique. La vascularisation du scaphoïde est précaire : l'apport vasculaire principal pénètre distalement par les branches de la crête dorsale de l'artère radiale et s'écoule de façon rétrograde (de distal en proximal) vers le pôle proximal. Une fracture de la taille ou du pôle proximal compromet donc la vascularisation du fragment proximal, prédisposant à la nécrose avasculaire (NAV) — une complication survenant dans 30 à 40 % des fractures de la taille non traitées et dans la majorité des fractures déplacées du pôle proximal. Le diagnostic clinique repose sur la sensibilité de la tabatière anatomique (bordée par le long extenseur du pouce en arrière, et par le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce en avant) et sur le tubercule du scaphoïde du côté palmaire. Les radiographies simples manquent jusqu'à 20 % des fractures du scaphoïde en phase aiguë ; l'IRM ou le scanner est recommandé lorsque la suspicion clinique est élevée et que les radiographies sont négatives.

## Fracture de la hanche : fémur proximal

Les fractures de la hanche — fractures du fémur proximal — constituent un problème majeur de santé publique, touchant de façon prédominante les femmes âgées atteintes d'ostéoporose. Anatomiquement, les fractures du fémur proximal sont classées selon leur relation avec la capsule articulaire. Les fractures intracapsulaires (sous-capitales, transcervicales, basicervicales) comportent un risque élevé de NAV de la tête fémorale, car la vascularisation de la tête fémorale (principalement l'artère circonflexe fémorale médiale, branche de l'artère fémorale profonde, qui s'anastomose avec l'artère circonflexe fémorale latérale pour former un anneau à la base du col) est interrompue. L'artère du ligament rond (issue de l'artère obturatrice) apporte une contribution mineure, insuffisante pour maintenir seule la vascularisation de la tête fémorale. Les fractures extracapsulaires (intertrochantériennes, sous-trochantériennes) offrent un meilleur pronostic vasculaire, mais s'associent à une perte sanguine plus importante (les régions trochantérienne et sous-trochantérienne sont constituées d'os spongieux bien vascularisé) et à des forces biomécaniques plus complexes. Le traitement chirurgical (hémiarthroplastie pour les fractures intracapsulaires déplacées, vis-plaque dynamique de hanche ou enclouage centromédullaire pour les fractures extracapsulaires) est entièrement guidé par cette classification anatomique.

## Fractures de cheville : classification de Weber

Les fractures de la cheville touchent la malléole latérale (péroné distal), la malléole médiale (tibia distal) et/ou la malléole postérieure (lèvre postérieure du plafond tibial). La classification de Danis-Weber repose sur le niveau de la fracture péronière par rapport à la syndesmose (l'articulation fibreuse entre le tibia et le péroné distaux, stabilisée par les ligaments tibio-fibulaires inférieurs antérieur et postérieur, la membrane interosseuse et le ligament tibio-fibulaire transverse). Les fractures Weber A se situent en dessous de la syndesmose (le péroné se fracture en dessous du niveau de l'articulation de la cheville) — la syndesmose est intacte et la fracture est habituellement stable. Les fractures Weber B se situent au niveau de la syndesmose — celle-ci peut être ou non altérée ; la stabilité est évaluée cliniquement et sous fluoroscopie. Les fractures Weber C se situent au-dessus de la syndesmose — la syndesmose est rompue, la mortaise de la cheville (la « mortaise » formée par le tibia et le péroné qui reçoit le talus) est élargie, et une stabilisation chirurgicale est habituellement nécessaire. Le côté médial de la cheville est stabilisé par le ligament deltoïdien (un puissant ligament en éventail allant de la malléole médiale au talus, au naviculaire et au calcanéus) ; sa rupture (soit une déchirure, soit une fracture par avulsion de la malléole médiale), combinée à une fracture péronière Weber C, produit la fracture bimalléolaire équivalente instable.

## Fractures vertébrales par tassement

Les fractures vertébrales par tassement (FVT) constituent la fracture ostéoporotique la plus fréquente, survenant de façon prédominante dans les régions thoracique (T8-T12) et thoraco-lombaire (T12-L2). La jonction thoraco-lombaire est particulièrement vulnérable, car le rachis thoracique, relativement immobile et cyphotique, y rejoint le rachis lombaire, mobile et lordotique, concentrant le stress à cette zone de transition. Les fractures par tassement impliquent une défaillance de la colonne antérieure (les deux tiers antérieurs du corps vertébral) sous charge compressive, typiquement lors d'une flexion antérieure. Les éléments postérieurs (pédicules, lames, facettes, apophyse épineuse) et le ligament longitudinal postérieur restent intacts dans une fracture cunéiforme simple, ce qui la rend mécaniquement stable. Les fractures par éclatement impliquent une défaillance des deux corticales, antérieure et postérieure, du corps vertébral sous charge axiale ; des fragments osseux peuvent être rétropulsés dans le canal rachidien, menaçant la moelle épinière (aux niveaux thoraciques) ou le cône terminal et la queue de cheval (à la jonction thoraco-lombaire et aux niveaux lombaires). L'évaluation neurologique et l'imagerie par scanner/IRM déterminent si la fracture nécessite une décompression et une stabilisation chirurgicales.

## Consolidation des fractures

La consolidation osseuse progresse à travers quatre phases se chevauchant. La phase de l'hématome (jours 1 à 5) implique la formation d'un caillot au site de la fracture et une réponse inflammatoire aiguë. La phase du cal mou (jours 5 à 21) voit l'invasion de l'hématome par des fibroblastes et des chondroblastes formant un cal fibrocartilagineux (visible en radiographie sous forme d'opacité floue autour des extrémités de la fracture). La phase du cal dur (semaines 3 à 12) implique la minéralisation du cal par les ostéoblastes, initialement sous forme d'os fibreux (immature). La phase de remodelage (mois à années) remplace l'os fibreux par de l'os lamellaire (mature) conformément à la loi de Wolff, restaurant la continuité corticale et résorbant progressivement le cal excédentaire. Ce processus nécessite une vascularisation adéquate, une stabilité mécanique et un soutien nutritionnel (calcium, vitamine D, protéines). Une consolidation altérée (retard de consolidation, pseudarthrose) survient en cas d'infection, de vascularisation déficiente, de mobilité excessive ou de maladie systémique.