Anatomía vascular en la práctica clínica

Los sistemas arterial y venoso no son simples tuberías: su anatomía determina qué vasos se utilizan para el acceso clínico, dónde se forman los aneurismas, cómo se propaga la trombosis y por qué determinadas intervenciones tienen éxito o fracasan. La anatomía vascular es un puente entre el conocimiento estructural y la toma de decisiones clínicas cotidianas en cardiología, cirugía vascular, radiología intervencionista y medicina de urgencias. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## Puntos de acceso arterial

Los clínicos acceden habitualmente al sistema arterial para la monitorización hemodinámica, la toma de muestras de gases arteriales y los procedimientos endovasculares. Los sitios más frecuentes aprovechan propiedades anatómicas —gran calibre, localización superficial y la capacidad de aplicar hemostasia por compresión contra una estructura firme. La arteria femoral es el sitio de acceso preferido para la mayoría de los procedimientos endovasculares (angiografía coronaria, angioplastia periférica, implante percutáneo de válvula aórtica, TAVI). Se accede a ella en el segmento de la arteria femoral común, entre el ligamento inguinal superiormente y la bifurcación en las arterias femorales superficial y profunda inferiormente —un segmento que se superpone a la cabeza femoral, lo que permite la compresión ósea tras retirar la vaina. La arteria se localiza en el punto medioinguinal (punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica), medial al nervio femoral y lateral a la vena femoral (la nemotecnia "NAVEL", de lateral a medial: Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos). El acceso por la arteria radial (en la muñeca, entre el tendón del flexor radial del carpo y el radio) se prefiere cada vez más para los procedimientos coronarios, porque el pulso radial es fácilmente palpable y el doble aporte sanguíneo (arterias radial y cubital, anastomosadas en los arcos palmares) proporciona una red de seguridad si la arteria radial se trombosa tras el procedimiento.

## Anatomía aórtica y aneurismas

La aorta —el principal conducto arterial del cuerpo— se divide en la aorta ascendente, el cayado aórtico (del cual se originan el tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la subclavia izquierda), la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. La aorta entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma, a nivel de T12, situándose por delante de la columna vertebral, y se bifurca en las arterias ilíacas comunes a nivel de L4 (aproximadamente al nivel del ombligo, un punto de referencia utilizado en la reanimación cardiopulmonar y en situaciones de urgencia).

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) —dilatación patológica de la aorta abdominal que supera los 3 cm (el diámetro normal es de aproximadamente 2 cm)— ocurre casi exclusivamente por debajo de las arterias renales (infrarrenal), donde la pared aórtica es más delgada y tiene menos vasa vasorum para irrigar la media aórtica. La aorta infrarrenal también está sujeta a ondas de presión reflectantes desde la bifurcación aórtica, que amplifican el estrés pulsátil. Los factores de riesgo incluyen el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensión y los antecedentes familiares. Un AAA roto derrama sangre hacia el espacio retroperitoneal, produciendo la tríada clásica de dolor intenso en la espalda o el flanco, una masa abdominal pulsátil y shock hemodinámico —una urgencia quirúrgica. La reparación endovascular del aneurisma (REVA) despliega una endoprótesis (stent-graft) a través de las arterias femorales, y depende de una anatomía del "cuello" adecuada (una longitud suficiente de aorta normal por debajo de las arterias renales para sellar la endoprótesis).

Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) afectan con mayor frecuencia a la aorta ascendente, donde la dilatación distiende el anillo de la válvula aórtica y causa insuficiencia aórtica, y al cayado aórtico. Los AAT ascendentes se asocian a la válvula aórtica bicúspide (2% de la población, con anomalías asociadas de la pared media) y al síndrome de Marfan (mutación de FBN1 que causa deficiencia de fibrilina-1 y degeneración de la media). La disección aórtica —un desgarro en la íntima que permite que la sangre entre en la media y cree una luz falsa— se inicia con mayor frecuencia en la aorta ascendente, en la unión sinotubular (donde el estrés hemodinámico es mayor), o justo distal al origen de la arteria subclavia izquierda.

## Trombosis venosa profunda: anatomía venosa

La trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad inferior comienza con mayor frecuencia en las venas de la pantorrilla —las venas comitantes pares de las arterias tibiales y los grandes sinusoides soleares— y se propaga proximalmente. Las venas profundas de la extremidad inferior discurren junto a las arterias principales: la vena poplítea (detrás de la rodilla), la vena femoral (en el conducto de los aductores y el triángulo femoral) y la vena femoral común (por debajo del ligamento inguinal), que continúa como la vena ilíaca externa por encima del ligamento inguinal. Las venas ilíacas comunes se unen a nivel de L5 para formar la vena cava inferior (VCI), que discurre a la derecha de la aorta y drena en la aurícula derecha.

La anatomía del sistema venoso ilíaco izquierdo crea un riesgo adicional de TVP del lado izquierdo: la vena ilíaca común izquierda queda comprimida entre la arteria ilíaca común derecha (que la cruza por encima) y la quinta vértebra lumbar —una variante conocida como síndrome de May-Thurner (o de Cockett)— que puede causar obstrucción venosa crónica y predisponer a la TVP ilíacofemoral.

La TVP proximal (poplítea y por encima) conlleva riesgo de embolia pulmonar (EP): el trombo puede propagarse hacia las venas femoral e ilíaca y embolizar a través del corazón derecho hacia las arterias pulmonares. La anatomía de las arterias pulmonares (las arterias pulmonares derecha e izquierda que se originan del tronco pulmonar, cada una dividiéndose en ramas lobares y segmentarias) determina dónde se alojan los émbolos —con mayor frecuencia en la bifurcación (émbolo en silla de montar) o en las ramas lobares.

## Varices

Las varices son venas superficiales dilatadas y tortuosas de la extremidad inferior, resultantes de la incompetencia de las válvulas de la vena safena mayor (VSM) o de la vena safena menor (VSm) y sus tributarias perforantes. La vena safena mayor se origina en el arco venoso dorsal del pie, pasa por delante del maléolo medial (donde es palpable de forma constante y se utiliza para la venodisección de urgencia), asciende por la cara medial del muslo y drena a través de la unión safenofemoral (USF) hacia la vena femoral común, aproximadamente 3,5 cm inferolateral al tubérculo púbico. La USF es el punto de referencia anatómico más importante en la cirugía de varices; las tributarias de la VSM —las venas epigástrica superficial, circunfleja ilíaca superficial y pudenda externa— deben identificarse y ligarse cuidadosamente en esta unión para prevenir la recidiva. La vena safena menor discurre desde la cara lateral del pie, por detrás del maléolo lateral, y drena en la vena poplítea en la unión safenopoplítea (USP), cuyo nivel es variable y debe confirmarse mediante ecografía dúplex preoperatoriamente.

## Anatomía de las arterias coronarias y enfermedad coronaria

Las dos arterias coronarias se originan en los senos aórticos (de Valsalva) —los bolsillos de la aorta inmediatamente por encima de las valvas de la válvula aórtica. Discurren por el surco auriculoventricular y los surcos interventriculares en la superficie cardíaca. La arteria coronaria izquierda se origina en el seno aórtico izquierdo, pasa por detrás del tronco pulmonar y se divide casi de inmediato en la arteria descendente anterior izquierda (DAI) (que desciende por el surco interventricular anterior, irrigando la pared anterior del ventrículo izquierdo, el septo interventricular anterior y el ápice) y la arteria circunfleja izquierda (que discurre por el surco auriculoventricular izquierdo para irrigar la pared lateral y posterior del ventrículo izquierdo). La arteria coronaria derecha se origina en el seno aórtico derecho, desciende por el surco auriculoventricular derecho y, en aproximadamente el 70% de las personas (circulación de dominancia derecha), da origen a la arteria descendente posterior (ADP), que irriga la pared ventricular inferior y el septo inferior. La DAI es la arteria coronaria que se ocluye con mayor frecuencia —la oclusión de su segmento proximal (el "hacedor de viudas") causa infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST) anterior, con compromiso hemodinámico. La intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de endoprótesis (stent) ha reemplazado a la trombólisis como tratamiento estándar del IMEST en centros con acceso a laboratorio de cateterismo las 24 horas.