Lesiones nerviosas y anatomía clínica
Las lesiones de los nervios periféricos son frecuentes en la práctica clínica, y el patrón de pérdida motora y sensitiva refleja con precisión la anatomía del nervio afectado. Identificar qué nervio está lesionado, y a qué nivel, requiere comprender el trayecto del nervio, su relación con las estructuras adyacentes, y los músculos y la piel que inerva. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.
## Estructura y clasificación de las lesiones nerviosas
Los nervios periféricos consisten en fascículos de axones rodeados por vainas de tejido conectivo: el endoneuro (alrededor de cada axón individual), el perineuro (alrededor de cada fascículo) y el epineuro (alrededor de todo el nervio). La clasificación de Seddon describe tres grados: neuropraxia (bloqueo focal de la conducción sin disrupción axonal; se espera recuperación completa), axonotmesis (axón interrumpido, pero con las vainas de tejido conectivo intactas; regeneración axonal a 1 mm/día) y neurotmesis (sección completa del nervio, incluidas las vainas; requiere reparación quirúrgica). El sistema de cinco grados de Sunderland subdivide aún más las lesiones intermedias.
Los signos clínicos característicos de una lesión nerviosa periférica completa son la parálisis flácida de los músculos que inerva (patrón de motoneurona inferior: tono reducido, reflejos reducidos, atrofia), la pérdida sensitiva en su zona autónoma, cambios autonómicos (pérdida de la sudoración, atrofia cutánea) y un signo de Tinel positivo (hormigueo a la percusión sobre el nervio, que indica axones en regeneración) a medida que comienza la recuperación.
## Nervio mediano: síndrome del túnel carpiano
El nervio mediano se forma a partir de los fascículos medial y lateral del plexo braquial (C6–T1). En el antebrazo inerva a todos los músculos flexores excepto el flexor cubital del carpo y la mitad medial del flexor profundo de los dedos (los músculos "LOAF" de la mano que inerva en la palma son los Lumbricales 1 y 2, el Oponente del pulgar, el Abductor corto del pulgar y el Flexor corto del pulgar). El síndrome del túnel carpiano (STC) —compresión del nervio mediano en la muñeca— es la neuropatía por atrapamiento más frecuente.
El túnel carpiano es un canal osteofibroso delimitado posterior y lateralmente por los huesos del carpo (dispuestos en forma de C) y anteriormente por el retináculo flexor (ligamento carpiano transverso), que se inserta desde el tubérculo del escafoides y el tubérculo del trapecio radialmente hasta el gancho del ganchoso y el pisiforme cubitalmente. El túnel es compartimentalmente inelástico; cualquier aumento de su contenido (líquido en el embarazo, engrosamiento sinovial en la artritis reumatoide, una lesión ocupante de espacio, hipotiroidismo que aumenta el depósito de glucosaminoglicanos perineurales) eleva la presión intracompartimental y comprime el nervio. El nervio mediano es la estructura más superficial del túnel, situado directamente bajo el retináculo flexor y, por lo tanto, el más susceptible a la compresión.
Clínicamente, el STC produce dolor y parestesias en los tres dedos y medio radiales y en la palma radial (la zona autónoma de la rama cutánea palmar del nervio mediano, que discurre superficial al retináculo flexor, se respeta en realidad en el STC, lo que ayuda a localizar la lesión dentro del túnel). Con la progresión, se desarrolla atrofia tenar (el abductor corto del pulgar, inervado exclusivamente por el nervio mediano, es el primero en atrofiarse) y debilidad de la oposición del pulgar. El signo de Tinel (percusión sobre el pliegue de flexión de la muñeca) y la prueba de Phalen (flexión mantenida de la muñeca durante 60 segundos, que reproduce los síntomas) son las pruebas de provocación estándar.
## Nervio radial: parálisis del sábado noche
El nervio radial (C5–T1) es la rama más grande del fascículo posterior del plexo braquial y es singular por su trayecto en espiral alrededor de la cara posterior del húmero, en el surco radial (entre las cabezas medial y lateral del tríceps). Aquí está en contacto directo con la diáfisis humeral, una vulnerabilidad anatómica que lo hace susceptible a lesión por fracturas de la diáfisis humeral y por compresión prolongada ("parálisis del sábado noche" —el brazo colgando sobre el respaldo de una silla durante la intoxicación, comprimiendo el nervio contra el húmero). A este nivel, el tríceps (que recibe ramas proximales al surco) se respeta, pero se afectan todos los músculos distales al surco: el braquiorradial y el supinador (flexión del codo en pronación media y supinación), y todos los extensores de la muñeca y los dedos inervados por el nervio interóseo posterior (la rama profunda del nervio radial tras atravesar el supinador). El resultado es la muñeca caída (incapacidad para extender la muñeca) y los dedos caídos, con pérdida sensitiva limitada al dorso del primer espacio interdigital (la zona autónoma del nervio radial superficial). El reflejo braquiorradial está reducido o ausente.
## Nervio peroneo común: pie caído
El nervio peroneo (fibular) común (L4, L5, S1, S2) es la rama terminal más pequeña del nervio ciático, se divide por detrás de la rodilla y rodea el cuello del peroné (justo por detrás del tendón del bíceps femoral) antes de dividirse en los nervios peroneos superficial y profundo. El cuello del peroné es el sitio único más frecuente de lesión del nervio peroneo, debido a su localización subcutánea y ósea, donde el nervio está expuesto a la compresión por yesos, vendajes ajustados, cruzar las piernas o la papiroflexia prolongada en cuclillas. Las fracturas del cuello del peroné y las luxaciones de rodilla son causas traumáticas importantes.
La lesión del nervio peroneo profundo produce pie caído —incapacidad para dorsiflexionar el pie y extender los dedos— porque el nervio inerva al tibial anterior (dorsiflexión), al extensor largo del dedo gordo (extensión del dedo gordo), al extensor largo de los dedos y al extensor corto de los dedos. El paciente adopta una marcha en estepaje para evitar tropezar. La pérdida sensitiva por el nervio peroneo profundo aislado se limita al primer espacio interdigital. El nervio peroneo superficial inerva a los peroneos (eversión del pie) y al dorso del pie y los dedos (excepto el primer espacio interdigital). La parálisis completa del nervio peroneo común produce tanto pie caído como pérdida de la eversión, con pérdida sensitiva sobre la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie.
## Nervio facial: parálisis de Bell
El nervio facial (NC VII) sale del tronco encefálico en la unión pontomedular, entra en el meato acústico interno junto con el nervio vestibulococlear (NC VIII), atraviesa el hueso temporal petroso en el conducto facial (el trayecto intraóseo más largo de cualquier nervio craneal, aproximadamente 3 cm), sale a través del agujero estilomastoideo y se divide dentro de la glándula parótida en sus cinco ramas terminales (temporal, cigomática, bucal, marginal mandibular, cervical) para inervar todos los músculos de la expresión facial. La parálisis de Bell —parálisis facial periférica aguda, idiopática y unilateral— es causada por la inflamación y el edema del nervio facial dentro del rígido conducto facial óseo, produciendo compresión isquémica. La mayoría de los casos se asocian a la reactivación del virus del herpes simple tipo 1.
La característica anatómica distintiva clave de una parálisis facial de motoneurona inferior (periférica) es la afectación de los músculos de la frente (frontal). Ambos hemisferios de la corteza cerebral envían fibras de motoneurona superior a la porción del núcleo facial que controla la frente bilateralmente; por lo tanto, una lesión cortical unilateral (motoneurona superior) (como un ictus) respeta la frente (el frontal sigue estando inervado por las fibras corticobulbares contralaterales intactas). En la parálisis de Bell (motoneurona inferior, periférica), se afecta todo el nervio facial ipsilateral por debajo del núcleo, incluida la rama del frontal, por lo que el paciente no puede arrugar la frente ni levantar la ceja. Otras características reflejan el punto del conducto facial donde el edema es mayor: si es proximal a la cuerda del tímpano (que transporta el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y fibras parasimpáticas hacia las glándulas submandibular y sublingual), la pérdida del gusto y la sequedad bucal acompañan a la parálisis; si es proximal al nervio del estapedio, está presente la hiperacusia (sensibilidad anormal a los sonidos fuertes).
## Principios generales de vulnerabilidad anatómica
Las lesiones nerviosas son más frecuentes donde los nervios son superficiales, cruzan prominencias óseas, atraviesan túneles fibroóseos o se encuentran adyacentes a huesos que se fracturan con frecuencia. El nervio radial en el surco radial, el nervio cubital en el epicóndilo medial (túnel cubital), el nervio peroneo común en el cuello del peroné y el nervio mediano en el túnel carpiano son los cuatro nervios periféricos que se atrapan con mayor frecuencia en la práctica clínica. Los principios anatómicos —trayecto, profundidad, estructuras adyacentes, relaciones óseas— explican cada vulnerabilidad.