El hígado: la fábrica química del cuerpo

El hígado es el mayor órgano interno, con un peso de 1,2-1,5 kg en el adulto, y es posiblemente el órgano metabólicamente más versátil del cuerpo. Realiza más de 500 funciones bioquímicas distintas y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, alojado bajo el hemidiafragma derecho. El hígado es singular entre los órganos abdominales por recibir una doble irrigación sanguínea y por su extraordinaria capacidad de regeneración. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## Anatomía macroscópica y ligamentos

El hígado se divide en un lóbulo derecho más grande y un lóbulo izquierdo más pequeño mediante el ligamento falciforme en su superficie anterior. El ligamento falciforme contiene el ligamento redondo (ligamento redondo del hígado) —el remanente de la vena umbilical— en su borde inferior libre. El aspecto posterior del hígado presenta la porta hepatis (hilio hepático), a través de la cual entran la vena porta y la arteria hepática, y salen los conductos hepáticos. El área desnuda de la superficie posterosuperior está en contacto directo con el diafragma sin cobertura peritoneal.

Otros ligamentos incluyen el ligamento coronario (reflexiones del peritoneo hacia el diafragma, que encierran el área desnuda), los ligamentos triangulares (izquierdo y derecho, condensaciones del ligamento coronario en los márgenes laterales) y el epiplón menor (ligamentos hepatoduodenal y hepatogástrico, que conectan el hígado con el duodeno y la curvatura menor del estómago, respectivamente). El ligamento hepatoduodenal contiene la tríada portal: la vena porta (posterior), la arteria hepática (izquierda) y el conducto biliar común (derecho), estructuras que se pueden comprimir entre el pulgar y el índice a nivel del agujero epiploico (maniobra de Pringle) para controlar temporalmente una hemorragia.

## Lobulillos hepáticos

La unidad estructural microscópica del hígado es el lobulillo hepático clásico: una disposición hexagonal de placas de hepatocitos que irradian hacia afuera desde una vena central, con tríadas portales (vénula portal, arteriola hepática, ductulo biliar) en cada ángulo. La sangre fluye desde las tríadas portales a través de los sinusoides hacia la vena central; las concentraciones de oxígeno y nutrientes disminuyen a medida que la sangre atraviesa desde la zona 1 (periportal, la más oxigenada) hasta la zona 3 (centrolobulillar, la más susceptible a la isquemia y a toxinas como el paracetamol).

Los sinusoides están revestidos por células endoteliales fenestradas especializadas (que permiten el paso de moléculas grandes) y células de Kupffer (macrófagos residentes que fagocitan bacterias, glóbulos rojos dañados y partículas extrañas que llegan desde la sangre portal). Entre el revestimiento endotelial y los hepatocitos se encuentra el espacio de Disse, donde los hepatocitos intercambian sustancias con el plasma.

Las células estrelladas hepáticas (células de Ito) residen en el espacio de Disse y almacenan vitamina A. Cuando se activan por una lesión hepática, se transforman en miofibroblastos que depositan colágeno: la base celular de la fibrosis hepática y, finalmente, de la cirrosis.

## Sistema porta hepático

Aproximadamente el 75 % de la irrigación del hígado proviene de la vena porta, que drena todo el tubo digestivo (del estómago al recto), el bazo y el páncreas. Esta disposición permite que el hígado procese los nutrientes, las hormonas y las posibles toxinas absorbidas antes de que entren en la circulación sistémica: el efecto de primer paso, que reduce notablemente la biodisponibilidad de muchos fármacos administrados por vía oral. El 25 % restante del flujo sanguíneo hepático proviene de la arteria hepática (una rama del tronco celíaco), que es el principal aporte de oxígeno para los conductos biliares y el parénquima hepático.

La hipertensión portal —presión elevada en el sistema venoso portal (normal < 10 mmHg; clínicamente significativa > 12 mmHg)— resulta con mayor frecuencia de la cirrosis, que impide el flujo sanguíneo a través del hígado. Conduce al desarrollo de vasos colaterales portosistémicos (várices) en la unión gastroesofágica, el ombligo (caput medusae) y la región anorrectal, con riesgo de hemorragia potencialmente mortal por várices esofágicas.

## Producción de bilis

El hígado produce entre 500 y 1.000 mL de bilis al día. La bilis está compuesta por sales biliares (ácidos biliares conjugados, esenciales para la emulsificación y absorción de las grasas dietéticas y las vitaminas liposolubles), bilirrubina (el producto conjugado del catabolismo del hemo), colesterol, fosfolípidos y electrolitos. La bilis fluye a través de los canalículos entre hepatocitos adyacentes hacia los ductulos biliares, luego hacia los conductos biliares intrahepáticos, y se recoge en la porta hepatis en los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen para formar el conducto hepático común. El conducto hepático común se une al conducto cístico (de la vesícula biliar) para formar el conducto biliar común, que atraviesa la cabeza del páncreas y se abre en la ampolla de Vater (ampolla hepatopancreática) hacia la segunda porción del duodeno a través del esfínter de Oddi.

El metabolismo de la bilirrubina es clínicamente importante: la ictericia prehepática resulta de una hemólisis excesiva (bilirrubina no conjugada), la ictericia hepática de un fallo hepatocelular (mixta), y la ictericia poshepática (obstructiva) de una obstrucción de la vía biliar —por cálculos, carcinoma de la cabeza del páncreas o estenosis—, produciendo orina oscura, heces pálidas y prurito.

## Funciones metabólicas

Las funciones metabólicas del hígado son vastas. Es el sitio principal de la gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de aminoácidos, lactato y glicerol durante el ayuno) y de la glucogénesis/glucogenólisis (almacenamiento y liberación de glucógeno). Sintetiza la mayoría de las proteínas plasmáticas, incluyendo la albúmina (presión oncótica, unión a fármacos), los factores de coagulación (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI —de ahí la coagulopatía en la insuficiencia hepática) y los reactantes de fase aguda. El metabolismo lipídico en el hígado incluye la síntesis de ácidos grasos, la beta-oxidación, la producción de cuerpos cetónicos, el ensamblaje de lipoproteínas (VLDL, HDL) y la síntesis de colesterol (el objetivo de las estatinas). El hígado también detoxifica el amoníaco (producido por el metabolismo bacteriano intestinal de los aminoácidos) convirtiéndolo en urea a través del ciclo de la urea.

## Segmentos quirúrgicos (Couinaud)

Para la planificación quirúrgica, el hígado se divide en ocho segmentos funcionalmente independientes (clasificación de Couinaud) según la distribución del aporte venoso portal y hepático. Cada segmento tiene su propio pedículo portal (rama de la vena porta, rama de la arteria hepática, conducto biliar) y es drenado por una vena hepática. Las tres venas hepáticas (derecha, media e izquierda) dividen el hígado en cuatro sectores; las ramas portales subdividen estos en ocho segmentos. La vena hepática media —que discurre en el plano principal desde la fosa vesicular hasta la vena cava inferior— marca la verdadera división anatómica entre los hemihígados derecho e izquierdo, que no corresponde a la apariencia externa de los lóbulos derecho e izquierdo.

## Patologías hepáticas

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) —que va desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), la fibrosis y la cirrosis— es la enfermedad hepática crónica más frecuente a nivel mundial, impulsada por la obesidad, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. La hepatitis viral (B y C) sigue siendo una causa importante de cirrosis y carcinoma hepatocelular en todo el mundo. El carcinoma hepatocelular surge con mayor frecuencia en el hígado cirrótico, y la alfafetoproteína es un marcador tumoral útil. La insuficiencia hepática se manifiesta como coagulopatía, hipoalbuminemia, ictericia, encefalopatía y ascitis.