Los riñones: filtración y homeostasis

Los riñones son un par de órganos con forma de judía, cada uno de aproximadamente 11 cm de largo, 6 cm de ancho y 3 cm de grosor, con un peso de 120-170 g. Se sitúan retroperitonealmente en la pared abdominal posterior a nivel de las vértebras T12-L3, con el riñón derecho ligeramente más bajo que el izquierdo (desplazado por el hígado). Su función principal es filtrar la sangre y excretar productos de desecho en la orina, pero también regulan el equilibrio hídrico, los electrolitos, el estado ácido-base y la presión arterial, y tienen funciones endocrinas que afectan la producción de glóbulos rojos y el metabolismo del calcio. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## Estructura macroscópica

Cada riñón está rodeado por una cápsula renal fibrosa, embebida en grasa perirrenal, y encerrado dentro de la fascia renal (fascia de Gerota), que también encierra la glándula suprarrenal. En un corte transversal, el riñón muestra una corteza externa de color pardo rojizo y una médula interna más pálida. La médula está organizada en 8-18 pirámides renales, cuyos vértices (papilas) se proyectan hacia el seno renal, drenando en cálices menores, que se fusionan en 2-3 cálices mayores, los cuales se unen para formar la pelvis renal, el origen en forma de embudo del uréter.

El seno renal, la cavidad central del riñón, contiene la pelvis renal, los cálices, los vasos, los nervios y la grasa. El hilio, en el borde medial, es el punto de entrada y salida de la arteria renal, la vena renal y el uréter (de anterior a posterior: vena, arteria, uréter).

## Anatomía de la nefrona

La nefrona es la unidad funcional del riñón; cada riñón contiene aproximadamente 1-1,2 millones de nefronas. Cada nefrona consta de un corpúsculo renal (cápsula de Bowman que encierra el glomérulo) y un túbulo renal (túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal y conducto colector).

El glomérulo es un ovillo de capilares fenestrados derivado de la arteriola aferente, drenado por la arteriola eferente. La barrera de filtración glomerular consta de tres capas: el endotelio fenestrado (impide el paso de glóbulos rojos), la membrana basal glomerular (cargada negativamente, restringe el paso de proteínas aniónicas) y los podocitos (células epiteliales especializadas con prolongaciones podálicas entrelazadas que crean diafragmas de hendidura que impiden el paso de proteínas grandes). Las células mesangiales entre las asas capilares regulan el flujo sanguíneo glomerular y fagocitan material atrapado en la membrana basal.

Las nefronas se clasifican como corticales (asas de Henle cortas que no alcanzan la médula profunda) o yuxtamedulares (asas largas que penetran profundamente en la médula y son esenciales para generar el gradiente osmótico corticomedular usado para concentrar la orina).

## Filtración glomerular

Los riñones filtran aproximadamente 180 litros de plasma al día (tasa de filtración glomerular, TFG ~125 mL/min en un adulto sano). De estos, el 99 % se reabsorbe; solo se excretan 1-2 litros como orina. La fuerza impulsora de la filtración es la presión de filtración neta, el equilibrio entre la presión hidrostática que favorece la filtración (presión capilar glomerular ~60 mmHg) frente a la presión oncótica (que se opone a la filtración, ~32 mmHg) y la presión de la cápsula de Bowman (~18 mmHg).

La TFG está estrechamente regulada por autorregulación (que mantiene la presión glomerular a medida que varía la presión arterial sistémica), retroalimentación tubuloglomerular (la mácula densa detecta el aporte distal de NaCl tubular y ajusta el tono arteriolar aferente) y señales hormonales (la angiotensina II contrae las arteriolas eferentes, aumentando la presión de filtración; las prostaglandinas dilatan la arteriola aferente en estados isquémicos). La TFG se estima clínicamente mediante la creatinina sérica y ecuaciones como la fórmula CKD-EPI; la fórmula MDRD también se usa ampliamente. La cistatina C proporciona un marcador de filtración alternativo menos afectado por la masa muscular.

## Reabsorción y secreción tubular

El túbulo contorneado proximal (TCP) reabsorbe aproximadamente el 65-70 % del sodio, cloruro, bicarbonato, potasio, glucosa y aminoácidos filtrados, en gran medida mediante cotransportadores acoplados al sodio. La reabsorción de glucosa se satura a una glucemia de aproximadamente 10 mmol/L (el umbral renal), por encima del cual ocurre glucosuria, explotada terapéuticamente por los inhibidores de SGLT2, que bloquean la reabsorción de glucosa en el TCP para reducir la glucemia en la diabetes tipo 2.

El asa de Henle desciende hacia la médula (rama descendente delgada, permeable al agua pero no a la sal) y asciende (rama ascendente gruesa, impermeable al agua pero que reabsorbe activamente NaCl a través del cotransportador NKCC2, el objetivo de los diuréticos de asa como la furosemida). Este sistema de multiplicación por contracorriente genera el intersticio medular hiperosmótico que permite la concentración de la orina.

El túbulo contorneado distal y el conducto colector son los sitios principales de ajuste fino. La aldosterona (de la corteza suprarrenal) estimula la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en las células principales del conducto colector a través de los canales de sodio ENaC. La hormona antidiurética (ADH/vasopresina) aumenta la permeabilidad al agua del conducto colector mediante la inserción de acuaporina-2, permitiendo la reabsorción de agua en la médula hiperosmótica.

## Funciones hormonales

Los riñones no son meros órganos excretores: tienen importantes funciones endocrinas. El aparato yuxtaglomerular (AYG), formado por la mácula densa, las células yuxtaglomerulares y el mesangio extraglomerular, secreta renina en respuesta a una presión de perfusión renal reducida, un bajo aporte tubular de NaCl o estimulación simpática. La renina escinde el angiotensinógeno a angiotensina I, que es convertida por la ECA (enzima convertidora de angiotensina, principalmente en el endotelio pulmonar) a angiotensina II, un potente vasoconstrictor y estimulador de la secreción de aldosterona y ADH. El SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona) es un objetivo clave de la terapia antihipertensiva (inhibidores de la ECA, ARA-II, inhibidores de la renina).

Los riñones también producen eritropoyetina (EPO) —una hormona glucoproteica que estimula la producción de glóbulos rojos en la médula ósea— principalmente en las células intersticiales peritubulares de la corteza y la médula externa, en respuesta a la hipoxia. La enfermedad renal crónica resulta en deficiencia de EPO y anemia normocítica normocrómica. La EPO recombinante se utiliza terapéuticamente en la anemia renal y es notoriamente objeto de abuso en deportes de resistencia.

Finalmente, los riñones activan la vitamina D: la 25-hidroxivitamina D (de la hidroxilación hepática de la vitamina D dietética y cutánea) se convierte en la forma activa 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) por la 1-alfa-hidroxilasa en las células del túbulo proximal, estimulada por la PTH y la hipofosfatemia. El calcitriol promueve la absorción intestinal de calcio y fosfato y modula la secreción de PTH; su deficiencia conduce a osteodistrofia renal en la enfermedad renal crónica.

## Vasculatura renal

Las arterias renales se originan en la aorta abdominal a nivel de L1-L2. Cada arteria renal entra en el hilio y se divide en arterias segmentarias (5 por riñón: superior, anterosuperior, anteroinferior, inferior, posterior), que son arterias terminales sin anastomosis colaterales; su oclusión causa infarto segmentario. Las arterias segmentarias dan origen a las arterias interlobulares (que discurren entre las pirámides), que se ramifican en arterias arciformes en la unión corticomedular, y luego en arterias interlobulillares (radiadas corticales), de las que se originan las arteriolas aferentes.

Las arteriolas eferentes de los glomérulos corticales irrigan la red capilar peritubular (que reabsorbe sustancias del TCP y el TCD). Las arteriolas eferentes de los glomérulos yuxtamedulares descienden como los vasos rectos —vasos largos en forma de horquilla que irrigan la médula en una disposición a contracorriente que preserva el gradiente osmótico sin eliminarlo.

## Afecciones frecuentes

La enfermedad renal crónica (ERC) —definida como una TFG < 60 mL/min/1,73 m² o marcadores de daño renal durante > 3 meses— afecta al 10-15 % de los adultos a nivel mundial. Las causas frecuentes incluyen la nefropatía diabética (la causa principal en los países desarrollados), la nefroesclerosis hipertensiva, la glomerulonefritis y la enfermedad renal poliquística. La nefrolitiasis (cálculos renales) implica con mayor frecuencia oxalato cálcico; pueden obstruir el uréter, causando dolor cólico intenso irradiado desde el flanco hasta la ingle. El carcinoma de células renales se origina en las células tubulares proximales y se presenta clásicamente con la tríada de hematuria, dolor en el flanco y masa palpable (aunque a menudo es asintomático en la presentación); el carcinoma de células claras es el subtipo más frecuente.