Hernias: la base anatómica

Una hernia es la protrusión de un órgano o tejido a través de un defecto o debilidad en la pared que normalmente lo contiene. Las hernias de la pared abdominal —inguinal, femoral, umbilical e incisional— se encuentran entre las afecciones quirúrgicas más frecuentes en todo el mundo, y la reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones que se realizan con mayor frecuencia. Comprender las hernias requiere un firme conocimiento de la anatomía por capas de la pared abdominal y de los procesos embriológicos que crean los espacios potenciales a través de los cuales se desarrollan las hernias. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## Capas de la pared abdominal

La pared abdominal anterolateral consta de piel, grasa subcutánea (fascia de Camper, la capa grasa superficial; fascia de Scarpa, la capa membranosa más profunda) y, a continuación, tres capas musculares planas cuyas fibras discurren en direcciones diferentes, proporcionando una resistencia similar a la del contrachapado. De superficial a profundo: el oblicuo externo (las fibras discurren inferomedialmente, como manos en los bolsillos del pantalón), el oblicuo interno (las fibras discurren superolateralmente, en ángulo recto con respecto al oblicuo externo) y el transverso del abdomen (las fibras discurren horizontalmente). Profundamente a estos músculos se encuentra la fascia transversalis, y a continuación la grasa preperitoneal (extraperitoneal) y el peritoneo parietal que reviste la cavidad abdominal.

Las aponeurosis de estos tres músculos forman la vaina de los rectos, que envuelve a los músculos rectos del abdomen pares (los músculos verticales de la línea media). Por encima de la línea arqueada (aproximadamente a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis púbica), tanto la pared anterior como la posterior de la vaina de los rectos reciben contribuciones de las tres aponeurosis. Por debajo de la línea arqueada, las tres aponeurosis pasan por delante del recto del abdomen, dejando solo la fascia transversalis y el peritoneo por detrás del músculo.

## El canal inguinal

El canal inguinal es un pasaje oblicuo de 4 cm a través de la pared abdominal inferior, que discurre desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. Se forma embriológicamente por el descenso del testículo (en los varones) o por el paso del ligamento redondo del útero (en las mujeres) desde el abdomen hacia el escroto o los labios mayores. El anillo inguinal profundo (interno) es una abertura en la fascia transversalis, situada 1,5 cm por encima del punto medio del ligamento inguinal. El anillo inguinal superficial (externo) es una abertura triangular en la aponeurosis del oblicuo externo, justo superior y lateral al tubérculo púbico.

El canal tiene cuatro paredes: la pared anterior (aponeurosis del oblicuo externo, reforzada lateralmente por el oblicuo interno), la pared posterior (fascia transversalis, reforzada medialmente por el tendón conjunto —la aponeurosis fusionada del oblicuo interno y del transverso del abdomen—), el techo (fibras arqueadas del oblicuo interno y del transverso del abdomen) y el suelo (ligamento inguinal y ligamento lacunar medialmente). El contenido del canal en los varones incluye el cordón espermático (conducto deferente, arteria testicular, plexo pampiniforme de venas, nervios autónomos, rama genital del nervio genitofemoral, vasos linfáticos) y el nervio ilioinguinal (que entra en el canal a través de la pared anterior y sale por el anillo superficial para inervar el escroto o los labios mayores y la cara medial del muslo).

## El triángulo de Hesselbach

El triángulo de Hesselbach (el triángulo inguinal) delimita la región a través de la cual emergen las hernias inguinales directas. Sus límites son: lateral, los vasos epigástricos inferiores (que se originan de la arteria ilíaca externa justo por encima del ligamento inguinal); medial, el borde lateral del músculo recto del abdomen; inferior, el ligamento inguinal. Una hernia inguinal directa protruye directamente a través de la pared posterior del canal inguinal dentro del triángulo de Hesselbach, medial a los vasos epigástricos inferiores, a través de una debilidad en la fascia transversalis. El saco herniario está cubierto por todas las capas de la pared abdominal que se encuentran por delante.

Una hernia inguinal indirecta, en cambio, entra en el canal inguinal a través del anillo inguinal profundo —lateral a los vasos epigástricos inferiores— y sigue el trayecto del cordón espermático. El saco herniario es un proceso vaginal permeable, una proyección peritoneal digitiforme que sigue el descenso testicular y que normalmente se oblitera después del nacimiento. Las hernias indirectas son mucho más frecuentes (aproximadamente el 70% de las hernias inguinales), ocurren a cualquier edad (son la hernia más frecuente en niños y adultos jóvenes), son más frecuentes en el lado derecho (porque el testículo derecho desciende más tarde) y pueden extenderse hacia el escroto. Las hernias directas se asocian a la debilidad por la edad, la obesidad o el esfuerzo crónico; rara vez entran en el escroto porque el defecto de la pared posterior no está alineado con el anillo interno.

## Hernia femoral

El canal femoral es el compartimento más medial de la vaina femoral —un embudo de fascia que se extiende desde el anillo femoral (la abertura superior del canal) hasta aproximadamente 4 cm por debajo del ligamento inguinal. La vaina femoral envuelve la arteria femoral (lateralmente), la vena femoral (compartimento medio) y el canal femoral (medial, el compartimento más pequeño), que normalmente contiene vasos linfáticos y un ganglio linfático (ganglio de Cloquet). El anillo femoral está limitado anteriormente por el ligamento inguinal, medialmente por el ligamento lacunar (una extensión curva del ligamento inguinal hacia el pectíneo del pubis), posteriormente por la rama superior del pubis y el músculo pectíneo, y lateralmente por la vena femoral.

Una hernia femoral pasa a través del anillo femoral hacia el canal femoral y se presenta como una masa en el triángulo femoral, por debajo y lateral al tubérculo púbico (lo que la distingue de una hernia inguinal, que aparece por encima y medial al tubérculo púbico). El anillo inextensible, en particular el afilado ligamento lacunar medialmente, hace que las hernias femorales sean propensas a la estrangulación —interrupción del aporte sanguíneo al intestino herniado—, con una tasa de estrangulación estimada de aproximadamente el 30% a los dos meses de la presentación. Las hernias femorales son más frecuentes en mujeres (porque la pelvis más ancha crea un anillo femoral mayor), pero siguen siendo menos frecuentes en mujeres que las hernias inguinales en conjunto.

## Hernia de hiato

El hiato esofágico es una abertura elíptica en el pilar derecho del diafragma a través de la cual pasan el esófago, los nervios vagos y las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda desde el tórax hacia el abdomen. El ligamento frenoesofágico (una reflexión de la fascia diafragmática) normalmente fija la unión gastroesofágica (UGE) por debajo del diafragma. Con la edad, la obesidad y los aumentos repetidos de la presión intraabdominal, este ligamento se debilita, permitiendo la herniación del contenido abdominal hacia el tórax. Una hernia de hiato deslizante (tipo I, aproximadamente el 95% de los casos) implica la migración cefálica de la UGE a través del hiato; el estómago se hernia en continuidad con el esófago, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la principal consecuencia clínica. Una hernia paraesofágica (rodante) (tipo II) implica la herniación del fondo gástrico junto al esófago, permaneciendo la UGE por debajo del diafragma; los tipos III y IV implican combinaciones de componentes deslizantes y rodantes, con o sin órganos adicionales (colon, bazo, intestino delgado). Las hernias paraesofágicas conllevan riesgo de vólvulo gástrico y estrangulación.

## Hernia umbilical

El ombligo es el sitio de cierre del anillo umbilical tras la separación del cordón umbilical. El anillo umbilical normalmente se contrae y el tejido fibroso rellena el defecto, pero en algunas personas persiste una debilidad en esta área. Las hernias umbilicales son extremadamente frecuentes en lactantes (particularmente en prematuros y en poblaciones de ascendencia africana) y casi todas se cierran espontáneamente hacia los 4–5 años de edad. En adultos, las hernias umbilicales se asocian a la obesidad, el embarazo, la ascitis y el aumento crónico de la presión intraabdominal; no se cierran espontáneamente y conllevan riesgo de encarceramiento. El saco herniario contiene epiplón y/o asas de intestino delgado.

## Reparación quirúrgica: conceptos anatómicos

La reparación abierta de la hernia inguinal (reparación libre de tensión de Lichtenstein) implica colocar una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal para reforzar la pared posterior del canal inguinal, anclada al ligamento inguinal, al tendón conjunto y a la fascia de la pared abdominal anterior. El riesgo anatómico clave es el nervio ilioinguinal, que debe identificarse y protegerse durante la disección. Los abordajes laparoscópicos (totalmente extraperitoneal, TEP; o preperitoneal transabdominal, TAPP) acceden a la hernia a través del espacio preperitoneal, cubriendo el orificio miopectíneo —toda la región de la pared abdominal inferior con potencial para formar hernias— con malla. La zona de peligro anatómico crítica en la reparación laparoscópica es el "triángulo de la desgracia" (límite medial: conducto deferente; límite lateral: vasos espermáticos; vértice: pliegue peritoneal), que contiene los vasos ilíacos externos, y el "triángulo del dolor" (inferior al tracto iliopúbico, lateral a los vasos espermáticos), que contiene el nervio cutáneo femoral lateral, el nervio femoral y la rama femoral del nervio genitofemoral.