El corazón: anatomía y función
El corazón es una bomba muscular ligeramente más grande que un puño cerrado, con un peso de 250-350 g en el adulto, situado en el mediastino con aproximadamente dos tercios de su masa a la izquierda de la línea media. Es el motor central del sistema cardiovascular, late aproximadamente 100.000 veces al día y bombea alrededor de 7.000 litros de sangre cada 24 horas. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.
## Cavidades y válvulas
El corazón consta de cuatro cavidades: la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Las dos aurículas son cavidades receptoras de pared delgada separadas por el septo interauricular; los dos ventrículos son cavidades de bombeo de pared gruesa separadas por el septo interventricular. La pared del ventrículo izquierdo es aproximadamente tres veces más gruesa que la del derecho, lo que refleja la mayor presión que debe generar para impulsar la circulación sistémica.
Cuatro válvulas regulan el flujo sanguíneo unidireccional. Las válvulas auriculoventriculares (AV) —la tricúspide (derecha) y la mitral (izquierda, bicúspide)— impiden el reflujo de los ventrículos hacia las aurículas durante la sístole. Están ancladas por las cuerdas tendinosas a los músculos papilares dentro de las paredes ventriculares; estas estructuras impiden el prolapso valvular durante la contracción. Las válvulas semilunares —la pulmonar (salida derecha) y la aórtica (salida izquierda)— impiden el reflujo de los grandes vasos hacia los ventrículos durante la diástole. Cada válvula semilunar tiene tres valvas. Las valvas de la válvula aórtica se denominan izquierda, derecha y no coronaria; las valvas izquierda y derecha se sitúan por encima de los orificios de las arterias coronarias correspondientes.
## Circulación coronaria
El miocardio recibe su irrigación de las arterias coronarias derecha e izquierda, que se originan en los senos aórticos (senos de Valsalva) justo por encima de las valvas de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda principal se divide, tras un breve trayecto, en la arteria descendente anterior izquierda (DAI) y la arteria circunfleja izquierda (Cx). La DAI irriga el ventrículo izquierdo anterior, el septo interventricular y el ápex; es el vaso que se ocluye con mayor frecuencia en el infarto de miocardio y a veces se denomina la «viuda». La Cx irriga las regiones lateral y posterior del ventrículo izquierdo a través de ramas marginales obtusas. La arteria coronaria derecha (ACD) irriga el ventrículo derecho y, en la mayoría de las personas (circulación de dominancia derecha, ~70 %), da origen a la arteria descendente posterior (ADP), que irriga el septo interventricular inferior y el nódulo AV.
El drenaje venoso retorna al seno coronario (que drena en la aurícula derecha) a través de las venas cardíacas mayor, media y menor. Las venas cardíacas anteriores drenan la pared libre del ventrículo derecho directamente en la aurícula derecha.
## Sistema de conducción
El sistema de conducción cardíaca genera y coordina los impulsos eléctricos que desencadenan cada latido. El nódulo sinoauricular (SA) —el marcapasos intrínseco del corazón— se localiza en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha y descarga a 60-100 lpm. El impulso se propaga por ambas aurículas a través de las vías internodales, causando la contracción auricular. Luego alcanza el nódulo auriculoventricular (AV), situado en el suelo de la aurícula derecha en el vértice del triángulo de Koch; el nódulo AV introduce un retraso de aproximadamente 0,1 segundos, permitiendo que se complete el llenado ventricular antes de que comience la contracción ventricular.
Desde el nódulo AV, el impulso viaja a lo largo del haz de His a través del esqueleto fibroso del corazón (que aísla eléctricamente las aurículas de los ventrículos) hacia las ramas derecha e izquierda del haz. La rama izquierda se divide además en fascículos anterior y posterior. Las ramas del haz terminan en la red de fibras de Purkinje, que distribuye rápidamente el impulso al miocardio ventricular, produciendo la contracción coordinada de ambos ventrículos. La frecuencia intrínseca del nódulo AV es de 40-60 lpm; el sistema de Purkinje puede mantener un ritmo de escape ventricular de 20-40 lpm si fallan los marcapasos superiores.
## El ciclo cardíaco
El ciclo cardíaco engloba todos los eventos asociados con un latido cardíaco. La sístole se refiere a la contracción y eyección ventricular; la diástole se refiere a la relajación y el llenado ventricular. A una frecuencia cardíaca de 75 lpm, un ciclo dura aproximadamente 0,8 segundos (sístole ~0,3 s, diástole ~0,5 s).
Durante la contracción isovolumétrica, todas las válvulas están cerradas y la presión ventricular aumenta rápidamente. Cuando la presión del ventrículo izquierdo supera la presión aórtica (~80 mmHg), la válvula aórtica se abre y comienza la eyección. El volumen sistólico (volumen expulsado por latido) es de aproximadamente 70 mL en reposo; la fracción de eyección (volumen sistólico / volumen telediastólico) es normalmente del 55-70 %. Durante la relajación isovolumétrica, todas las válvulas se cierran de nuevo; cuando la presión del ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión auricular izquierda, la válvula mitral se abre y comienza el llenado pasivo. Al final de la diástole, la contracción auricular añade aproximadamente un 20 % adicional al llenado ventricular («la patada auricular»), particularmente importante cuando la frecuencia cardíaca está elevada y el tiempo de llenado diastólico se acorta.
## Puntos de auscultación
Los ruidos cardíacos se auscultan en puntos de referencia superficiales específicos que no se sitúan directamente sobre las válvulas, sino donde el sonido se transmite hacia el estetoscopio del examinador. El área aórtica se sitúa en el segundo espacio intercostal derecho, paraesternal. El área pulmonar está en el segundo espacio intercostal izquierdo, paraesternal. El área tricuspídea está en el borde esternal inferior izquierdo (cuarto/quinto espacio intercostal). El área mitral está en el ápex cardíaco: el punto de máximo impulso (PMI), normalmente en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
El primer ruido cardíaco (S1) resulta del cierre de las válvulas mitral y tricúspide al inicio de la sístole. El segundo ruido cardíaco (S2) resulta del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar al inicio de la diástole; el desdoblamiento fisiológico de S2 (más amplio en la inspiración) refleja el aumento del llenado del corazón derecho y el retraso en el cierre de la válvula pulmonar durante la inspiración. Un tercer ruido cardíaco (S3) en la diástole temprana indica un llenado ventricular rápido y es patológico en adultos mayores de 40 años, sugiriendo insuficiencia cardíaca. Un cuarto ruido cardíaco (S4) en la diástole tardía se asocia con un ventrículo poco distensible y ocurre durante la contracción auricular.
## Patologías frecuentes
La enfermedad arterial coronaria (EAC) —el estrechamiento aterosclerótico de las arterias coronarias— es la principal causa de muerte a nivel mundial. La angina estable se presenta como dolor torácico de esfuerzo que se alivia con el reposo; la angina inestable y el IAMSEST implican la rotura de una placa con oclusión parcial; el IAMCEST implica una oclusión completa. Las valvulopatías incluyen la estenosis aórtica (la valvulopatía más frecuente en los países desarrollados, con un soplo sistólico característico irradiado al cuello), la insuficiencia mitral (soplo holosistólico en el ápex) y la estenosis mitral (a menudo de origen reumático, que produce un soplo mesodiastólico). La insuficiencia cardíaca (con fracción de eyección reducida o preservada) resulta de cualquier afección que deteriore la capacidad de bombeo del corazón, provocando congestión, edema y disminución del gasto cardíaco.