Anatomía del miembro superior

El miembro superior es una maravilla del diseño funcional, capaz de la fuerza de agarre necesaria para transportar peso y de la extraordinaria precisión motora fina requerida para la microcirugía o para tocar un instrumento musical. Su anatomía es un conocimiento esencial para cirujanos ortopédicos, neurocirujanos, fisioterapeutas y profesionales de urgencias. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## El complejo del hombro

El complejo del hombro consta de cuatro articulaciones que trabajan en conjunto: la articulación glenohumeral (la articulación principal del hombro), la articulación acromioclavicular, la articulación esternoclavicular (la única articulación ósea entre el miembro superior y el esqueleto axial) y la articulación escapulotorácica (una articulación fisiológica). La articulación glenohumeral es la articulación más móvil del cuerpo: una articulación esferoidea en la que la gran cabeza humeral se articula con la poco profunda cavidad glenoidea de la escápula. Esta extrema movilidad se logra a costa de la estabilidad, lo que hace del hombro la articulación que se luxa con mayor frecuencia.

La estabilidad la proporcionan restricciones estáticas (labrum glenoideo, ligamentos glenohumerales) y restricciones dinámicas —principalmente el manguito de los rotadores: el supraespinoso (inicia y asiste la abducción), el infraespinoso (rotación lateral), el redondo menor (rotación lateral) y el subescapular (rotación medial). El tendón del supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se desgarra con mayor frecuencia, típicamente en su inserción en la tuberosidad mayor del húmero (la «zona crítica» de relativa avascularidad). El tendón de la cabeza larga del bíceps atraviesa el surco bicipital y penetra en la articulación glenohumeral, lo que lo hace vulnerable a la tendinopatía y la rotura.

## Compartimentos del brazo

El brazo (entre el hombro y el codo) se divide en los compartimentos anterior (flexor) y posterior (extensor) mediante los septos intermusculares medial y lateral. El compartimento anterior contiene el bíceps braquial (flexión del codo y supinación del antebrazo; inervado por el nervio musculocutáneo), el braquial (flexión del codo; el «caballo de batalla» flexor) y el coracobraquial. El compartimento posterior contiene el tríceps braquial (extensión del codo; inervado por el nervio radial) y el ancóneo. El nervio radial rodea la cara posterior del húmero en el surco espiral, lo que lo hace vulnerable a lesiones en las fracturas de la diáfisis humeral media, causando la «mano caída» (incapacidad para extender la muñeca y los dedos).

## Músculos del antebrazo

El antebrazo contiene ocho músculos en el compartimento anterior (flexor/pronador), dispuestos en capas superficial, intermedia y profunda, y doce músculos en el compartimento posterior (extensor/supinador). Todos los músculos del compartimento anterior están inervados por el nervio mediano (excepto el flexor cubital del carpo y la mitad medial del flexor profundo de los dedos, inervados por el nervio cubital). El compartimento posterior está inervado por el nervio radial y su rama profunda (nervio interóseo posterior).

La pronación es producida por el pronador redondo y el pronador cuadrado; la supinación por el supinador y el bíceps braquial. La membrana interósea que conecta el radio y el cúbito transmite fuerzas entre ambos huesos y proporciona inserción a los músculos profundos.

## Intrínsecos de la mano

Los músculos intrínsecos de la mano —aquellos cuyo origen e inserción se encuentran ambos dentro de la mano— incluyen los músculos tenares (abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar —todos inervados por la rama recurrente del nervio mediano, con la excepción de la cabeza profunda del flexor corto del pulgar, que tiene doble inervación—), los músculos hipotenares (inervados por el nervio cubital), los lumbricales (1.º y 2.º por el nervio mediano; 3.º y 4.º por el nervio cubital) y los interóseos (todos por el nervio cubital). Los lumbricales e interóseos flexionan las articulaciones metacarpofalángicas mientras extienden las articulaciones interfalángicas: la posición «intrínseca plus». La pérdida de los intrínsecos inervados por el nervio cubital produce una deformidad en «mano en garra» (hiperextensión de las MCF y flexión de las IF del cuarto y quinto dedos).

## El plexo braquial

El plexo braquial proporciona inervación motora y sensitiva a todo el miembro superior. Formado por los ramos anteriores de C5-T1, pasa entre los músculos escalenos anterior y medio, posterior a la clavícula, y hacia la axila. El plexo se organiza en raíces (C5-T1), troncos (superior C5-6, medio C7, inferior C8-T1), divisiones (anterior y posterior), fascículos (lateral, medial, posterior) y ramas terminales.

Las cinco ramas terminales son: el nervio musculocutáneo (C5-7; compartimento anterior del brazo), el nervio mediano (C5-T1; la mayoría de los músculos anteriores del antebrazo, músculos tenares, dos lumbricales laterales, sensibilidad de la palma lateral y de 3½ dedos radiales), el nervio cubital (C8-T1; flexor cubital del carpo, FPD medial, todos los músculos hipotenares e interóseos, 1½ dedos mediales), el nervio radial (C5-T1; todos los músculos del compartimento posterior, sensibilidad del miembro posterior y de la tabaquera anatómica) y el nervio axilar (C5-6; deltoides, redondo menor, sensibilidad de la articulación del hombro).

La lesión del plexo braquial superior (parálisis de Erb, C5-C6) suele seguir a una flexión lateral forzada del cuello (parto difícil, caída de motocicleta) y produce la posición en «propina de camarero»: hombro aducido y rotado medialmente, codo extendido y antebrazo pronado. La lesión del plexo braquial inferior (parálisis de Klumpke, C8-T1) sigue a la tracción del brazo en abducción y causa parálisis de los músculos intrínsecos de la mano y deformidad en garra, con síndrome de Horner si están afectadas las fibras simpáticas preganglionares de T1.

## Irrigación arterial

La arteria axilar (continuación de la subclavia) atraviesa la axila, dando ramas en sus tres partes en relación con el pectoral menor. Continúa como arteria braquial, que da origen a la arteria braquial profunda (que acompaña al nervio radial en el surco espiral) antes de dividirse en la fosa cubital en las arterias radial y cubital. La arteria radial es palpable en la muñeca entre el tendón del flexor radial del carpo y la estiloides radial: el punto de pulso estándar. El arco palmar profundo está formado predominantemente por la arteria radial; el arco palmar superficial predominantemente por la arteria cubital.

## Lesiones frecuentes

El síndrome del túnel carpiano —la neuropatía por atrapamiento de nervio periférico más frecuente— resulta de la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano (delimitado por los huesos carpianos dorsalmente y el retináculo flexor volarmente), causando dolor, parestesias y atrofia tenar. El síndrome del túnel cubital implica la compresión del nervio cubital en el codo. La tenosinovitis de De Quervain afecta al primer compartimento dorsal (tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar) a nivel de la estiloides radial. La fractura de Colles —la fractura más frecuente en adultos mayores— es una fractura del radio distal con desplazamiento dorsal del fragmento distal, típicamente por una caída sobre la mano extendida.