Anatomía del tórax

El tórax —la región entre el cuello y el abdomen— está delimitado superiormente por el estrecho torácico superior (apertura torácica superior), inferiormente por el diafragma, y lateral y posteriormente por la caja torácica. Alberga los órganos cardiopulmonares vitales y los grandes vasos que los conectan con el resto del cuerpo. La anatomía torácica es fundamental para la cirugía cardiotorácica, la neumología, la medicina de urgencias y los cuidados intensivos. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## Pared torácica

La pared torácica consta del esternón, 12 pares de costillas con sus cartílagos costales, y 12 vértebras torácicas, junto con los músculos que las abarcan. El esternón tiene tres partes: el manubrio (articulado con las clavículas y las primeras costillas), el cuerpo (articulado con las costillas 2-7) y el proceso xifoides. El ángulo esternal (ángulo de Louis) —la unión entre el manubrio y el cuerpo— es un punto de referencia clínico fiable, situado al nivel del segundo cartílago costal, del disco intervertebral T4-T5 y de la bifurcación traqueal.

Las costillas 1-7 son costillas «verdaderas» (se articulan directamente con el esternón mediante sus cartílagos costales); las costillas 8-10 son costillas «falsas» (se articulan mediante el séptimo cartílago costal); las costillas 11-12 son costillas «flotantes» (sin inserción anterior). Cada costilla se articula posteriormente con la columna vertebral torácica en las articulaciones costovertebral y costotransversa. El paquete neurovascular intercostal —vena, arteria y nervio intercostales— discurre por el surco costal a lo largo del borde inferior de cada costilla, protegido por ella; esto explica por qué los procedimientos torácicos (tubos torácicos, toracocentesis, bloqueos del nervio intercostal) se realizan inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior, evitando el paquete neurovascular.

Las tres capas de músculos intercostales (intercostal externo, interno e íntimo) rellenan los espacios intercostales. Los intercostales externos elevan las costillas durante la inspiración; los intercostales internos e íntimos ayudan durante la espiración forzada. El diafragma, el músculo principal de la inspiración, separa el tórax del abdomen y contiene tres aberturas principales: el hiato cavo en T8 (VCI), el hiato esofágico en T10 (esófago y troncos vagales) y el hiato aórtico en T12 (aorta, conducto torácico).

## Mediastino

El mediastino es la partición central de la cavidad torácica entre los dos sacos pleurales, extendiéndose desde el estrecho torácico superior hasta el diafragma. Se divide en mediastino superior (por encima del ángulo esternal/nivel T4-T5) y mediastino inferior; el inferior se subdivide a su vez en anterior (entre el esternón y el pericardio), medio (el saco pericárdico y su contenido) y posterior (entre el pericardio y la columna vertebral).

El mediastino superior contiene el cayado aórtico y sus ramas (tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda, arteria subclavia izquierda), la vena cava superior, las venas braquiocefálicas, la tráquea, el esófago, el conducto torácico, los nervios vagos (y el nervio laríngeo recurrente izquierdo, que rodea el cayado aórtico) y los nervios frénicos. El mediastino posterior contiene la aorta torácica descendente, el sistema venoso ácigos, el conducto torácico, el esófago y las cadenas simpáticas.

## Corazón in situ

El corazón se sitúa oblicuamente en el mediastino medio, con aproximadamente dos tercios de su masa a la izquierda de la línea media. Sus bordes en la radiografía de tórax son: el borde derecho (aurícula derecha), el borde izquierdo (ventrículo izquierdo, con el botón aórtico y el tronco pulmonar superiormente), el borde superior (grandes vasos) y el borde inferior (predomina el ventrículo derecho). La escotadura cardíaca del pulmón izquierdo acomoda la posición del corazón. La proyección superficial de las válvulas cardíacas es importante para la auscultación: la válvula mitral se ausculta mejor en el ápex cardíaco (quinto espacio intercostal, línea medioclavicular); la válvula aórtica en el segundo espacio intercostal derecho; la válvula pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo; y la válvula tricúspide entre el cuarto y quinto espacio intercostal izquierdos, paraesternal.

## Pulmones y pleura

La pleura parietal reviste la superficie interna de la pared torácica (pleura costal), el diafragma (pleura diafragmática) y el mediastino (pleura mediastínica), y se refleja en el hilio pulmonar para convertirse en la pleura visceral que cubre la superficie del pulmón. Los recesos pleurales son espacios virtuales donde la pleura parietal se extiende más allá del margen pulmonar: el receso costodiafragmático (donde se acumula líquido en el derrame pleural) y el receso costomediastínico. La percusión detecta líquido en el receso costodiafragmático.

Los hilios pulmonares contienen los bronquios principales, las arterias y venas pulmonares, las arterias bronquiales, los vasos linfáticos y los plexos nerviosos autónomos. La arteria pulmonar derecha es más larga y pasa anterior al bronquio derecho; la arteria pulmonar izquierda se arquea sobre el bronquio izquierdo (posición «eparterial» del bronquio del lóbulo superior derecho).

## Grandes vasos

La aorta asciende desde el ventrículo izquierdo como aorta ascendente (dando origen a las arterias coronarias), se arquea sobre el tronco pulmonar y el bronquio principal izquierdo como cayado aórtico, y desciende como aorta torácica a la izquierda de la columna vertebral. La vena cava superior (VCS) se forma por la unión de las dos venas braquiocefálicas posterior al primer cartílago costal derecho y drena en la aurícula derecha a nivel de T3. El conducto torácico asciende desde la cisterna del quilo en el abdomen, entra en el tórax a través del hiato aórtico y finalmente drena en el ángulo venoso izquierdo (unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda).

## Nervios torácicos

Los nervios frénicos (C3, C4, C5 —«C3, 4 y 5 mantienen vivo al diafragma»—) descienden desde el cuello, pasando anterior a los hilios pulmonares (el frénico derecho anterior a la VCS, el frénico izquierdo anterior al ventrículo izquierdo) para inervar el diafragma. También proporcionan inervación sensitiva al pericardio y a la pleura y el peritoneo diafragmáticos, lo que explica el dolor referido a la punta del hombro en la irritación diafragmática (por ejemplo, la sangre de una rotura hepática que irrita el hemidiafragma derecho causa dolor en la punta del hombro derecho). Los nervios vagos atraviesan el mediastino posterior, dando origen a los nervios laríngeos recurrentes (el derecho recurrente rodea la arteria subclavia derecha; el izquierdo recurrente rodea el cayado aórtico) antes de formar los plexos esofágicos.

## Procedimientos clínicos

La inserción de un tubo torácico (toracostomía con tubo) drena líquido pleural, sangre o aire. El tubo se coloca en el «triángulo seguro» —delimitado por el borde anterior del dorsal ancho, el borde lateral del pectoral mayor y una línea por encima del pezón—, típicamente en el 4.º o 5.º espacio intercostal, línea axilar media, insertado justo por encima del borde superior de la costilla. La toracocentesis (aspiración con aguja de líquido pleural con fines diagnósticos o de drenaje) se realiza en el receso costodiafragmático, generalmente en el 8.º-9.º espacio intercostal, línea axilar posterior, bajo guía ecográfica.