Anatomía de las imágenes médicas

Las imágenes médicas han transformado la anatomía clínica, de una disciplina puramente cadavérica a una ciencia dinámica e in vivo. Cada modalidad de imagen —radiografía simple, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o ecografía— muestra la anatomía mediante un principio físico diferente, con contrastes tisulares, resoluciones espaciales y aplicaciones clínicas distintos. Interpretar las imágenes requiere saber cómo se ve la anatomía normal en cada modalidad, reconocer los puntos de referencia clave y comprender la relación entre el plano de imagen y la estructura tridimensional subyacente. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## Radiografía simple: principios y estrategia de lectura

La radiografía convencional registra la atenuación diferencial de los fotones de rayos X por los tejidos. Los tejidos densos (hueso, calcificaciones, metal) atenúan muchos fotones y aparecen blancos (radiopacos); el aire atenúa pocos fotones y aparece negro (radiolúcido); los tejidos blandos y los líquidos aparecen en un gris intermedio. Las cinco densidades radiográficas, de mayor a menor densidad, son: metal > hueso/calcio > tejido blando/agua > grasa > aire.

Un abordaje sistemático para leer cualquier radiografía previene errores. Para una radiografía de tórax: evaluar la calidad técnica (rotación —los extremos mediales de las clavículas deben ser equidistantes de las apófisis espinosas— e inspiración —deben verse al menos seis costillas anteriores por encima del diafragma), y luego examinar las estructuras en secuencia. El mediastino contiene la tráquea (en la línea media, desviándose lejos de una tensión, hacia una atelectasia o un derrame), la carina (la bifurcación de la tráquea a nivel de T4–T5, donde el ángulo —normalmente inferior a 70 grados— se ensancha con la dilatación auricular izquierda), el botón aórtico (el cayado aórtico visible en el mediastino superior izquierdo) y la silueta cardíaca. El borde derecho del corazón está formado por la aurícula derecha; el borde izquierdo, por la orejuela auricular izquierda (justo por debajo del tronco pulmonar) y el ventrículo izquierdo. Los ángulos costofrénicos son normalmente agudos y nítidos; su obliteración indica un derrame pleural de al menos 300 mL. Los campos pulmonares deben evaluarse en busca de mayor densidad (consolidación, derrame, tumor) o mayor lucidez (neumotórax, enfisema).

En una radiografía abdominal, los puntos de referencia clave son las sombras del psoas (bilaterales, densidades lineales de tejido blando a lo largo de la columna lumbar; la pérdida de la sombra del psoas puede indicar patología retroperitoneal), el hígado (densidad de tejido blando sólido en el cuadrante superior derecho), el patrón gaseoso del intestino delgado (central, con válvulas conniventes —pliegues circulares delgados que abarcan todo el ancho del intestino) frente al intestino grueso (periférico, con haustras que solo cruzan parcialmente el intestino), y la pelvis (vejiga, visible como una densidad de tejido blando suprapúbica cuando está llena).

## TC: anatomía transversal

La TC utiliza rayos X captados por múltiples filas de detectores mientras el gantry rota alrededor del paciente, generando imágenes transversales reconstruidas en los planos axial, coronal y sagital (y oblicuos). Los valores de TC —las unidades Hounsfield (UH)— cuantifican la densidad tisular en relación con el agua (agua = 0 UH, aire = –1000 UH, hueso cortical = +400 a +1000 UH, grasa = –100 a –50 UH, sangre = 40–60 UH, vasos realzados tras el contraste = 150–400 UH). Los ajustes de ancho y nivel de ventana determinan qué rango de densidad se muestra de forma óptima —una ventana pulmonar (ancho amplio, centro bajo) representa claramente las vías aéreas y los vasos; una ventana ósea (ancho amplio, centro alto) revela el detalle óseo; una ventana de tejidos blandos (ancho y nivel intermedios) muestra los órganos sólidos.

Los cortes axiales de TC del tórax a nivel del cayado aórtico muestran: anteriormente, la aorta ascendente (derecha) y el tronco pulmonar (izquierda); la vena cava superior (lateral derecha); la tráquea (línea media posterior, columna aérea ovalada); el esófago (posterior a la tráquea, a menudo colapsado y sutil); la aorta torácica descendente (posterior izquierda); y el cuerpo vertebral torácico y el conducto raquídeo. A nivel del corazón, los cortes axiales muestran las cuatro cámaras (ventrículo derecho anterior, ventrículo izquierdo posterior-izquierdo, aurícula derecha a la derecha, aurícula izquierda posterior-derecha, con las aurículas separadas por el septo interauricular y los ventrículos por el septo interventricular), las arterias coronarias (visibles solo con angio-TC cardíaca sincronizada) y el pericardio (una fina línea hiperdensa que rodea el corazón).

Puntos de referencia de la TC abdominal en corte axial: a nivel de T12/L1, el tronco celíaco (la primera rama aórtica abdominal principal) se origina anteriormente y se divide casi de inmediato en las arterias hepática común, gástrica izquierda y esplénica. A nivel de L1, se origina la arteria mesentérica superior (AMS); a nivel de L1–L2, las arterias renales se originan lateralmente para alcanzar los hilios renales (la arteria renal izquierda pasa por detrás de la vena renal izquierda). La aorta se bifurca a nivel de L4. La TC es el estándar de referencia para evaluar la aorta abdominal, la vasculatura mesentérica, los órganos sólidos y el retroperitoneo.

## RM: secuencias y anatomía

La RM aprovecha las propiedades magnéticas de los núcleos de hidrógeno (protones) en el agua y la grasa tisulares. Las diferentes secuencias de pulso manipulan pulsos de radiofrecuencia y gradientes para producir imágenes con contrastes tisulares distintos. En una secuencia potenciada en T1, la grasa es brillante (blanca), el líquido es oscuro, y la anatomía se muestra con excelente contraste de tejidos blandos —T1 es ideal para la anatomía, la detección de lesiones realzadas con gadolinio y la evaluación de la médula ósea. En una secuencia potenciada en T2, el líquido es brillante ("el agua es blanca en T2"), la grasa es brillante pero en menor medida, y los tejidos sólidos son más oscuros —T2 es ideal para demostrar edema, líquido articular, LCR y procesos patológicos que aumentan el contenido de agua tisular (tumor, infarto, inflamación). La FLAIR (recuperación de inversión con atenuación de líquido) es una variante de T2 que anula la señal del líquido libre, permitiendo ver lesiones de la sustancia blanca periventricular (por ejemplo, en la esclerosis múltiple) que de otro modo quedarían oscurecidas por el LCR brillante.

La RM del encéfalo en T2 axial muestra los hemisferios cerebrales bilaterales separados por la cisura interhemisférica (que contiene la hoz del cerebro), los ganglios basales (núcleo caudado medialmente, putamen lateralmente, separados por el brazo anterior de la cápsula interna; el brazo posterior de la cápsula interna separa el putamen y el globo pálido del tálamo), los tálamos flanqueando el tercer ventrículo, el mesencéfalo (con la característica apariencia de "cabeza de Mickey Mouse" a nivel de los colículos superiores —los pedúnculos cerebrales forman las orejas), la protuberancia (la parte más grande del tronco encefálico en el corte axial, con la arteria basilar anteriormente) y el cerebelo (fosa posterior, hemisferios bilaterales separados por el vermis). La sustancia blanca aparece gris-blanquecina en T2; la sustancia gris (corteza, ganglios basales, tálamo) aparece ligeramente más oscura. Las hiperintensidades de la sustancia blanca periventricular en T2/FLAIR son hallazgos incidentales frecuentes en adultos mayores y se correlacionan con la enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso.

## Ecografía: ventanas y puntos de referencia

La ecografía utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (2–18 MHz) reflejadas en las interfaces tisulares. Es una técnica en tiempo real, portátil, no ionizante y excelente para las imágenes de tejidos blandos, vasculares y abdominales, pero está limitada por el hueso (que refleja todo el sonido, creando sombra acústica) y el aire (que dispersa el sonido, causando una mala transmisión). La ecogenicidad tisular se describe en relación con una referencia: hiperecoico (más brillante que la referencia —grasa, tejido fibroso, calcificación), isoecoico (similar) e hipoecoico (más oscuro —músculo, estructuras que contienen líquido). Anecoico describe una estructura completamente libre de ecos (líquido simple).

En la exploración FAST (evaluación focalizada con ecografía en el traumatismo), se interrogan cuatro ventanas anatómicas en busca de líquido libre (el hemoperitoneo aparece anecoico). La vista del cuadrante superior derecho (CSD) muestra el espacio hepatorrenal (bolsa de Morison) —el espacio potencial entre el hígado y el riñón derecho, la parte más declive de la cavidad peritoneal en posición supina y, por lo tanto, el primer sitio donde se acumula líquido. La vista del cuadrante superior izquierdo (CSI) muestra el espacio esplenorrenal. La vista suprapúbica evalúa la pelvis (fondo de saco de Douglas en las mujeres, fondo de saco rectovesical en los varones). La vista subxifoidea muestra el espacio pericárdico. La paracentesis (aspiración de líquido peritoneal) se realiza bajo guía ecográfica, utilizando la fosa ilíaca izquierda (evitando las arterias epigástricas inferiores —que discurren justo lateral al recto del abdomen— y el ciego a la derecha) o el abordaje por el flanco.

## Normal frente a anormal: puntos de referencia clave en las imágenes

Reconocer la normalidad es la base para detectar la patología. El índice cardiotorácico (el ancho de la silueta cardíaca dividido por el diámetro torácico interno máximo en una radiografía de tórax PA) debe ser inferior a 0,5; un índice superior a 0,5 sugiere cardiomegalia. La tráquea debe estar en la línea media (o muy ligeramente desviada a la derecha por el cayado aórtico); la desviación sugiere neumotórax (alejándose del lado afectado —neumotórax a tensión), derrame pleural grande (alejándose) o colapso/atelectasia lobar (acercándose). En la RM de la columna, la médula espinal ocupa el centro del conducto raquídeo y termina como el cono medular a nivel de L1–L2 (identificable en la RM sagital); las raíces nerviosas de la cola de caballo por debajo aparecen como estructuras lineales de señal baja en el LCR de señal alta en T2. Las hernias discales (prolapso de disco intervertebral) se identifican en la RM axial como material discal posterior que desplaza o comprime el saco tecal y las raíces nerviosas —la anatomía del disco y la dirección de la herniación (central, paracentral, foraminal, extraforaminal) determinan qué raíz nerviosa se afecta y el síndrome clínico correspondiente.