Anatomía de las fracturas frecuentes

Las fracturas se encuentran entre las presentaciones más frecuentes en medicina de urgencias y traumatología. Comprender la anatomía de los huesos que se fracturan con mayor frecuencia —y por qué se fracturan donde lo hacen— es esencial para reconocer patrones de lesión, anticipar complicaciones y planificar el tratamiento. Esta guía tiene fines exclusivamente educativos.

## Por qué la anatomía predice los patrones de fractura

La geometría ósea, el aporte sanguíneo y las fuerzas transmitidas a través de las articulaciones determinan no solo qué huesos se fracturan, sino con precisión por dónde discurrirá la línea de fractura. El hueso cortical (compacto) es más resistente a la compresión que a la tensión; el hueso esponjoso (trabecular) distribuye mejor la carga. Las fracturas ocurren cuando la fuerza aplicada supera la resistencia a la tensión, la compresión o el cizallamiento del hueso. El patrón —transversal, oblicuo, en espiral, conminuto— refleja la dirección y la magnitud de la fuerza.

## Fractura de Colles: radio distal

La fractura de Colles es la fractura más frecuente en adultos menores de 75 años, producida típicamente por una caída sobre la mano extendida (mecanismo FOOSH). La fractura ocurre a 2–3 cm de la superficie articular radial distal. El fragmento distal se desplaza dorsal y radialmente, produciendo la deformidad clásica en "tenedor de cena" en la radiografía lateral. La apófisis estiloides radial suele fracturarse simultáneamente. Las estructuras anatómicas vecinas clave en riesgo incluyen el nervio mediano (que discurre por el túnel carpiano justo distal al sitio de la fractura), los tendones extensores en sus compartimentos (en particular el extensor largo del pulgar, que rodea el tubérculo de Lister y está en riesgo de rotura diferida), y la articulación radiocubital distal (ARCD), que se altera en aproximadamente el 60% de los casos. En pacientes ancianos con osteoporosis, la fractura suele ser conminuta. En pacientes más jóvenes, el mismo mecanismo produce con mayor frecuencia una fractura del escafoides, porque el radio distal, más resistente, transmite la fuerza al carpo.

## Fractura del escafoides

El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia, representando aproximadamente el 70% de las fracturas carpianas. Se fractura por el mecanismo FOOSH con la muñeca en dorsiflexión y desviación radial. La fractura ocurre con mayor frecuencia en la cintura (tercio medio) del escafoides, un punto de debilidad anatómica. El aporte sanguíneo al escafoides es precario: el aporte vascular principal ingresa distalmente a través de las ramas de la cresta dorsal de la arteria radial y fluye de forma retrógrada (de distal a proximal) hacia el polo proximal. Por ello, una fractura de la cintura o del polo proximal compromete el aporte sanguíneo al fragmento proximal, predisponiendo a la necrosis avascular (NAV), una complicación que ocurre en el 30–40% de las fracturas de cintura no tratadas y en la mayoría de las fracturas desplazadas del polo proximal. El diagnóstico clínico se basa en el dolor a la palpación en la tabaquera anatómica (delimitada por el extensor largo del pulgar posteriormente y el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar anteriormente) y en el tubérculo del escafoides, en la cara volar. Las radiografías simples pasan por alto hasta el 20% de las fracturas del escafoides en la fase aguda; se recomienda la RM o la TC cuando la sospecha clínica es alta y las radiografías son negativas.

## Fractura de cadera: fémur proximal

Las fracturas de cadera —fracturas del fémur proximal— constituyen un importante problema de salud pública, que afecta predominantemente a mujeres ancianas con osteoporosis. Anatómicamente, las fracturas del fémur proximal se clasifican según su relación con la cápsula articular. Las fracturas intracapsulares (subcapitales, transcervicales, basicervicales) conllevan un alto riesgo de NAV de la cabeza femoral, porque se altera el aporte sanguíneo a la cabeza femoral (principalmente la arteria circunfleja femoral medial, una rama de la arteria femoral profunda, que se anastomosa con la arteria circunfleja femoral lateral para formar un anillo en la base del cuello). La arteria del ligamento redondo (de la arteria obturatriz) aporta un suministro menor, insuficiente para mantener por sí solo la cabeza femoral. Las fracturas extracapsulares (intertrocantéricas, subtrocantéricas) tienen un mejor pronóstico de aporte sanguíneo, pero se asocian a una mayor pérdida de sangre (las regiones trocantérica y subtrocantérica son hueso esponjoso bien vascularizado) y a fuerzas biomecánicas más complejas. El tratamiento quirúrgico (hemiartroplastia para las fracturas intracapsulares desplazadas, tornillo de cadera dinámico o clavo intramedular para las fracturas extracapsulares) se guía enteramente por esta clasificación anatómica.

## Fracturas de tobillo: clasificación de Weber

Las fracturas de tobillo afectan al maléolo lateral (peroné distal), al maléolo medial (tibia distal) y/o al maléolo posterior (labio posterior de la mortaja tibial). La clasificación de Danis-Weber se basa en el nivel de la fractura del peroné con respecto a la sindesmosis (la articulación fibrosa entre la tibia y el peroné distales, estabilizada por los ligamentos tibioperoneos inferiores anterior y posterior, la membrana interósea y el ligamento tibioperoneo transverso). Las fracturas Weber A se sitúan por debajo de la sindesmosis (el peroné se fractura por debajo del nivel de la articulación del tobillo); la sindesmosis está intacta y la fractura suele ser estable. Las fracturas Weber B se sitúan al nivel de la sindesmosis; esta puede estar o no alterada, y la estabilidad se evalúa clínicamente y bajo fluoroscopia. Las fracturas Weber C se sitúan por encima de la sindesmosis; la sindesmosis está alterada, la mortaja del tobillo (la "mortaja" formada por la tibia y el peroné que recibe al astrágalo) se ensancha, y suele requerirse estabilización quirúrgica. El lado medial del tobillo está estabilizado por el ligamento deltoideo (un potente ligamento en abanico que va del maléolo medial al astrágalo, el navicular y el calcáneo); su alteración (ya sea como desgarro o como fractura por avulsión del maléolo medial), combinada con una fractura del peroné Weber C, produce la inestable fractura bimaleolar equivalente.

## Fracturas por compresión vertebral

Las fracturas por compresión vertebral (FCV) son la fractura osteoporótica más frecuente, y ocurren predominantemente en las regiones torácica (T8–T12) y toracolumbar (T12–L2). La unión toracolumbar es particularmente susceptible porque allí la columna torácica, relativamente inmóvil y cifótica, se encuentra con la columna lumbar, móvil y lordótica, concentrando el estrés en esta zona de transición. Las fracturas por compresión implican el fallo de la columna anterior (los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral) bajo carga compresiva, típicamente por flexión hacia adelante. Los elementos posteriores (pedículos, láminas, facetas, apófisis espinosa) y el ligamento longitudinal posterior permanecen intactos en una fractura en cuña simple, lo que la hace mecánicamente estable. Las fracturas por estallido implican el fallo de ambas corticales, anterior y posterior, del cuerpo vertebral bajo carga axial; los fragmentos óseos pueden retropulsarse hacia el conducto raquídeo, amenazando la médula espinal (a niveles torácicos) o el cono medular y la cola de caballo (en la unión toracolumbar y a niveles lumbares). La evaluación neurológica y las imágenes de TC/RM determinan si la fractura requiere descompresión y estabilización quirúrgicas.

## Consolidación de las fracturas

La consolidación ósea progresa a través de cuatro fases superpuestas. La fase de hematoma (días 1–5) implica la formación de un coágulo en el sitio de la fractura y una respuesta inflamatoria aguda. La fase de callo blando (días 5–21) ve la invasión del hematoma por fibroblastos y condroblastos, que forman un callo fibrocartilaginoso (visible en la radiografía como una opacidad difusa alrededor de los extremos de la fractura). La fase de callo duro (semanas 3–12) implica la mineralización del callo por los osteoblastos, inicialmente como hueso entretejido (inmaduro). La fase de remodelación (meses a años) reemplaza el hueso entretejido por hueso laminar (maduro) según la ley de Wolff, restaurando la continuidad cortical y reabsorbiendo gradualmente el callo excedente. Este proceso requiere un aporte sanguíneo adecuado, estabilidad mecánica y soporte nutricional (calcio, vitamina D, proteínas). La consolidación alterada (retardo de consolidación, pseudoartrosis) ocurre con infección, aporte sanguíneo deficiente, movimiento excesivo o enfermedad sistémica.