التشريح الوعائي في الممارسة السريرية

ليست الأجهزة الشريانية والوريدية مجرّد أنابيب — إذ يُحدّد تشريحها الأوعية المُستخدَمة للوصول السريري، ومواضع تشكّل تمدّدات الأوعية، وكيفية انتشار الخثار، وأسباب نجاح بعض التدخّلات أو فشلها. ويُعدّ التشريح الوعائي جسرًا بين المعرفة البنيوية واتخاذ القرار السريري اليومي في أمراض القلب، والجراحة الوعائية، والأشعة التداخلية، وطب الطوارئ. هذا الدليل لأغراض تعليمية فقط.

## نقاط الوصول الشرياني

يصل الأطباء بشكل روتيني إلى الجهاز الشرياني للمراقبة الدموية الديناميكية، ولأخذ عيّنات غازات الدم، وللإجراءات داخل الأوعية. وتستغلّ المواضع الأكثر شيوعًا خصائص تشريحية — قُطرًا كبيرًا، وموضعًا سطحيًا، والقدرة على تطبيق إرقاء ضاغط ضد بنية صلبة. ويُعدّ الشريان الفخذي موضع الوصول المفضّل لمعظم الإجراءات داخل الأوعية (تصوير الشرايين التاجية بالقثطرة، ورأب الأوعية المحيطية، وزراعة الصمّام الأبهري عبر القثطرة). ويُصَل إليه في قطعة الشريان الفخذي المشترك، بين الرباط الإربي علويًا وتفرّعه إلى الشريانين الفخذيين السطحي والعميق سفليًا — وهي قطعة تعلو رأس الفخذ، ما يسمح بضغط عظمي بعد إزالة الغمد. ويقع الشريان عند النقطة متوسطة الإربية (منتصف المسافة بين الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية والارتفاق العاني)، إنسي العصب الفخذي ووحشي الوريد الفخذي (وتساعد كلمة "NAVEL" الاختصارية على تذكّر الترتيب من الوحشي إلى الإنسي: عصب، شريان، وريد، حيّز فارغ، لمفاويات). ويُفضَّل الوصول عبر الشريان الكعبري (عند الرسغ، بين وتر القابضة الكعبرية للرسغ والكعبرة) بشكل متزايد للإجراءات التاجية، لأن النبض الكعبري سهل الجسّ، ولأن الإمداد الدموي المزدوج (تفاغر الشريانين الكعبري والزندي في الأقواس الراحية) يوفّر شبكة أمان في حال تجلّط الشريان الكعبري بعد الإجراء.

## التشريح الأبهري وتمدّدات الأوعية

ينقسم الأبهر — الناقل الشرياني الرئيسي للجسم — إلى الأبهر الصاعد، والقوس الأبهري (الذي ينشأ منه الجذع العضدي الرأسي، والسباتي المشترك الأيسر، وتحت الترقوة الأيسر)، والأبهر الصدري النازل، والأبهر البطني. ويدخل الأبهر البطن عبر الفرجة الأبهرية للحجاب الحاجز عند مستوى الفقرة الصدرية الثانية عشرة، أمام العمود الفقري، ويتفرّع إلى الشريانين الحرقفيين المشتركين عند مستوى الفقرة القطنية الرابعة (تقريبًا عند مستوى السرّة — وهو معلم يُستخدَم في الإنعاش القلبي الرئوي والحالات الطارئة).

يحدث تمدّد الأوعية الأبهري البطني — التوسّع المرضي للأبهر البطني متجاوزًا 3 سم (القطر الطبيعي نحو 2 سم) — بشكل شبه حصري تحت الشرايين الكلوية (تحت الكلوي)، حيث يكون جدار الأبهر أرقّ وله أقلّ عدد من الأوعية المغذّية لتغذية وسط الأبهر. ويخضع الأبهر تحت الكلوي أيضًا لموجات ضغط منعكسة من تفرّع الأبهر، ما يُضخّم الإجهاد النبضي. وتشمل عوامل الخطر الجنس الذكري، والتدخين، وارتفاع ضغط الدم، والتاريخ العائلي. ويُسرّب تمدّد الأوعية المتمزّق الدم إلى الحيّز خلف الصفاق، مُنتجًا الثالوث الكلاسيكي: ألمًا شديدًا في الظهر/الخاصرة، وكتلة بطنية نابضة، وصدمة دموية ديناميكية — وهي حالة طارئة جراحية. ويُنشر الإصلاح داخل الأوعية لتمدّد الأوعية طُعمًا دعاميًا عبر الشرايين الفخذية، معتمدًا على تشريح "عنق" ملائم (طول كافٍ من الأبهر الطبيعي تحت الشرايين الكلوية لإحكام الطُعم).

وتُصيب تمدّدات الأوعية الأبهرية الصدرية غالبًا الأبهر الصاعد، حيث يُمدّد التوسّع حلقة الصمّام الأبهري ويسبّب قلسًا أبهريًا، وكذلك القوس الأبهري. وترتبط تمدّدات الأوعية الصاعدة بالصمّام الأبهري ثنائي الوريقات (2% من السكان، مع شذوذات مصاحبة في الجدار الوسطي) ومتلازمة مارفان (طفرة FBN1 المُسبّبة لنقص فيبريلين-1 وتنكّس الوسط). ويبدأ تسلّخ الأبهر — تمزّق في الطبقة الباطنة يسمح للدم بالدخول إلى الوسط وإنشاء تجويف كاذب — غالبًا في الأبهر الصاعد عند الوصل الجيبي الأنبوبي (حيث يكون الإجهاد الدموي الديناميكي أقصى)، أو بعيدًا مباشرةً عن منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر.

## الخثار الوريدي العميق: التشريح الوريدي

يبدأ الخثار الوريدي العميق للطرف السفلي غالبًا في أوردة الساق — الأوردة المرافقة المزدوجة للشرايين الظنبوبية والجيوب النعلية الكبيرة — وينتشر باتجاه داني. وتسير الأوردة العميقة للطرف السفلي إلى جانب الشرايين الرئيسية: الوريد المأبضي (خلف الركبة)، والوريد الفخذي (في القناة المُقرِّبة والمثلث الفخذي)، والوريد الفخذي المشترك (تحت الرباط الإربي)، الذي يستمر كوريد حرقفي خارجي فوق الرباط الإربي. وتتّحد الأوردة الحرقفية المشتركة عند مستوى الفقرة القطنية الخامسة لتُكوّن الوريد الأجوف السفلي، الذي يسير يمين الأبهر ويصبّ في الأذين الأيمن.

ويُنشئ تشريح الجهاز الوريدي الحرقفي الأيسر خطرًا إضافيًا للخثار الوريدي العميق الأيسر: إذ يُضغط الوريد الحرقفي المشترك الأيسر بين الشريان الحرقفي المشترك الأيمن (الذي يعبره من الأمام) والفقرة القطنية الخامسة — وهو متغيّر يُعرف بمتلازمة ماي-ثيرنر (أو كوكيت) — وقد يسبّب انسدادًا وريديًا مزمنًا ويهيّئ للخثار الوريدي العميق الحرقفي الفخذي.

ويحمل الخثار الوريدي العميق الداني (المأبضي وما فوقه) خطر الانصمام الرئوي: إذ قد ينتشر الخثار إلى الوريدين الفخذي والحرقفي وينصمّ عبر القلب الأيمن إلى الشرايين الرئوية. ويُحدّد تشريح الشرايين الرئوية (الشريانان الرئويان الأيمن والأيسر الناشئان من الجذع الرئوي، ينقسم كلّ منهما إلى فروع فصّية وقطعية) موضع استقرار الصمّات — غالبًا عند التفرّع (صمّة سرجية) أو في الفروع الفصّية.

## الدوالي

الدوالي أوردة سطحية متوسّعة ومتعرّجة في الطرف السفلي، ناتجة عن قصور صمّامات الوريد الصافن الكبير أو الوريد الصافن الصغير وروافدهما المُثقِّبة. وينشأ الوريد الصافن الكبير من القوس الوريدي الظهري للقدم، ويمرّ أمام الكعبرة الإنسية (حيث يكون جسّه ممكنًا باستمرار ويُستخدَم في بضع الوريد الطارئ)، ويصعد على طول الفخذ الإنسي، ويصبّ عبر الملتقى الصافني الفخذي في الوريد الفخذي المشترك، على نحو 3.5 سم أسفل ووحشي الدرنة العانية. ويُعدّ الملتقى الصافني الفخذي أهمّ المعالم التشريحية في جراحة الدوالي؛ ويجب تحديد روافد الوريد الصافن الكبير — الأوردة الشرسوفية السطحية، والحرقفية المحيطة السطحية، والفرجية الخارجية — وربطها بعناية عند هذا الملتقى للوقاية من النكس. ويسير الوريد الصافن الصغير من الحافة الوحشية للقدم، خلف الكعبرة الوحشية، ويصبّ في الوريد المأبضي عند الملتقى الصافني المأبضي، الذي يتفاوت مستواه ويجب تأكيده بالموجات فوق الصوتية المزدوجة قبل الجراحة.

## تشريح الشرايين التاجية ومرضها

ينشأ الشريانان التاجيان من الجيوب الأبهرية (جيوب فالسالفا) — وهي جيوب من الأبهر تقع مباشرةً فوق وريقات الصمّام الأبهري. ويسيران في الأخدود الأذيني البطيني والأخاديد بين البطينية على السطح القلبي. وينشأ الشريان التاجي الأيسر من الجيب الأبهري الأيسر، ويمرّ خلف الجذع الرئوي، وينقسم على الفور تقريبًا إلى الشريان النازل الأمامي الأيسر (الذي ينحدر في الأخدود بين البطيني الأمامي، مغذّيًا الجدار الأمامي للبطين الأيسر، والحاجز بين البطيني الأمامي، والقمّة) والشريان المُنعطف الأيسر (الذي يسير في الأخدود الأذيني البطيني الأيسر لتغذية الجدار الوحشي والخلفي للبطين الأيسر). وينشأ الشريان التاجي الأيمن من الجيب الأبهري الأيمن، وينحدر في الأخدود الأذيني البطيني الأيمن، وينشأ منه لدى نحو 70% من الأشخاص (الدوران السائد يمينًا) الشريان النازل الخلفي، الذي يغذّي الجدار البطيني السفلي والحاجز السفلي. ويُعدّ الشريان النازل الأمامي الأيسر الشريان التاجي الأكثر عرضة للانسداد — إذ يسبّب انسداد قطعته الدانية ("صانع الأرامل") احتشاء عضلة قلبية مع ارتفاع القطعة ST أماميًا، مع اعتلال دموي ديناميكي. وقد حلّت المداخلة التاجية عبر الجلد بزرع الدعامة محلّ التحليل الخثري كعلاج قياسي لاحتشاء عضلة القلب المرتفع القطعة ST في المراكز التي تتوفّر فيها مختبرات القثطرة على مدار 24 ساعة.