إصابات الأعصاب والتشريح السريري

تُعدّ إصابات الأعصاب المحيطية شائعة في الممارسة السريرية، ويعكس نمط الفقدان الحركي والحسّي بدقّة تشريح العصب المصاب. ويستلزم تحديد أيّ عصب أُصيب، وعند أيّ مستوى، فهم مسار العصب، وعلاقته بالبنى المجاورة، والعضلات والجلد التي يُعصّبها. هذا الدليل لأغراض تعليمية فقط.

## بنية إصابات الأعصاب وتصنيفها

تتألف الأعصاب المحيطية من حزم (فُصيصات) من المحاوير محاطة بأغلفة من النسيج الضام: الغلاف حول المحوار (حول كل محوار منفرد)، والغلاف حول الفصيص (حول كل فصيص)، والغلاف حول العصب (حول العصب بأكمله). ويصف تصنيف سيدون ثلاث درجات: التمزّق العصبي الوظيفي (حصار موضعي في التوصيل دون انقطاع محواري — يُتوقّع تعافٍ كامل)، وقطع المحوار (انقطاع المحوار مع سلامة أغلفة النسيج الضام — تجدّد محواري بمعدّل 1 مم/يوم)، وقطع العصب (قطع كامل للعصب، بما يشمل الأغلفة — يستلزم إصلاحًا جراحيًا). ويُقسّم نظام ساندرلاند الخماسي الدرجات الإصابات الوسيطة بدقّة أكبر.

وتتمثّل العلامات السريرية المميّزة لإصابة عصب محيطي كاملة في شلل رخو للعضلات التي يُعصّبها (نمط عصبون حركي سفلي — نقص التوتّر، ونقص المنعكسات، والضمور)، وفقدان حسّي في منطقته المستقلّة، وتغيّرات ذاتية (فقدان التعرّق، وضمور الجلد)، وعلامة تينل الإيجابية (وخز عند القرع فوق العصب — تدلّ على محاوير متجدّدة) مع بدء التعافي.

## العصب الناصف: متلازمة النفق الرسغي

يتشكّل العصب الناصف من الحزمتين الإنسية والوحشية للضفيرة العضدية (C6–T1). وفي الساعد، يُعصّب جميع العضلات القابضة باستثناء القابضة الزندية للرسغ والنصف الإنسي من القابضة العميقة للأصابع (وتضمّ عضلات "LOAF" التي يُعصّبها في الراحة: الدودية 1 و2، والمقابلة للإبهام، والمُبعِدة القصيرة للإبهام، والقابضة القصيرة للإبهام). وتُعدّ متلازمة النفق الرسغي — انضغاط العصب الناصف عند الرسغ — أكثر اعتلالات الحصر شيوعًا.

والنفق الرسغي قناة عظمية ليفية تُحدّها خلفيًا ووحشيًا عظام الرسغ (المرتّبة على شكل حرف C)، وأماميًا الرباط الجانح المثني (الرباط الرسغي المستعرض)، الذي يرتبط من درنة الزورقي ودرنة المُعصمي كعبريًا إلى خطّاف عظم الهامي وعظم الحمّصي زنديًا. والنفق غير مرن حجريًا؛ فأي زيادة في محتوياته (سائل أثناء الحمل، سماكة زليلية في التهاب المفاصل الرثياني، آفة شاغلة للحيّز، قصور الدرقية الذي يزيد ترسّب الغليكوزامينوغليكان حول العصب) ترفع الضغط داخل الحجيرة وتضغط العصب. والعصب الناصف هو أكثر بنى النفق سطحية، إذ يقع مباشرةً تحت الرباط الجانح المثني، وبالتالي هو الأكثر عرضة للانضغاط.

سريريًا، تُنتج متلازمة النفق الرسغي ألمًا وتنميلًا في الأصابع الثلاثة ونصف الكعبرية والراحة الكعبرية (وتُستثنى فعليًا من الإصابة المنطقة المستقلّة للفرع الجلدي الراحي للعصب الناصف، الذي يمرّ سطحيًا للرباط الجانح المثني، مما يساعد في تحديد موضع الآفة داخل النفق). ومع التقدّم، يتطوّر ضمور بارز الإبهام (إذ تكون المُبعِدة القصيرة للإبهام، المُعصَّبة حصرًا بالعصب الناصف، أول ما يضمر)، وضعف في مقابلة الإبهام. وتُعدّ علامة تينل (القرع فوق ثنية انثناء الرسغ) واختبار فالن (الثني المستمر للرسغ لمدة 60 ثانية مع إعادة إنتاج الأعراض) اختباري الاستفزاز القياسيين.

## العصب الكعبري: شلل ليلة السبت

العصب الكعبري (C5–T1) هو أكبر فروع الحزمة الخلفية للضفيرة العضدية، ويتميّز بمساره الحلزوني حول السطح الخلفي لعظم العضد، في الأخدود الكعبري (بين الرأسين الإنسي والوحشي للعضلة ثلاثية الرؤوس). وهنا يكون على تماس مباشر بجدل العضد — وهي نقطة ضعف تشريحية تجعله عرضة للإصابة بكسور جدل العضد وبالانضغاط المطوّل ("شلل ليلة السبت" — تدلّي الذراع فوق ظهر مقعد أثناء التسمّم الكحولي، ما يضغط العصب على العضد). وعند هذا المستوى، تُعفى العضلة ثلاثية الرؤوس (التي تتلقّى فروعًا دانية للأخدود)، لكن جميع العضلات البعيدة عن الأخدود تتأثّر: العضدية الكعبرية والمبطّنة (ثني المرفق في وضعية بين الكبّ والبسط)، وجميع باسطات الرسغ والأصابع المُعصّبة بالعصب بين العظمي الخلفي (الفرع العميق من العصب الكعبري بعد اختراقه المبطّنة). وتكون النتيجة سقوط الرسغ (العجز عن بسط الرسغ) وسقوط الأصابع، مع فقدان حسّي مقتصر على ظهر الحيّز بين الإصبعين الأول والثاني (المنطقة المستقلّة للعصب الكعبري السطحي). ويكون منعكس العضدية الكعبرية منقوصًا أو غائبًا.

## العصب الشظوي المشترك: القدم الساقطة

العصب الشظوي (الفخّاذي الشظوي) المشترك (L4، L5، S1، S2) هو الفرع الطرفي الأصغر للعصب الوركي، ينقسم خلف الركبة ويلتفّ حول عنق الشظية (خلف وتر العضلة ذات الرأسين الفخذية مباشرةً) قبل أن ينقسم إلى العصبين الشظويين السطحي والعميق. ويُعدّ عنق الشظية الموضع الأوحد الأكثر شيوعًا لإصابة العصب الشظوي، نظرًا لموضعه تحت الجلدي والعظمي، حيث يتعرّض العصب للانضغاط بالجبائر الجصّية، أو الضمادات الضيّقة، أو تقاطع الساقين، أو القرفصاء المطوّل. وتُعدّ كسور عنق الشظية وخلوع الركبة أسبابًا رضّية مهمّة.

وتُنتج إصابة العصب الشظوي العميق القدم الساقطة — أي العجز عن ثني القدم ظهريًا وبسط الأصابع — لأن العصب يُعصّب العضلة الظنبوبية الأمامية (الثني الظهري)، والباسطة الطويلة لإصبع القدم الكبير (بسط الإصبع الكبير)، والباسطة الطويلة للأصابع، والباسطة القصيرة للأصابع. ويتّخذ المريض مِشية رافعة عالية لتجنّب التعثّر. ويقتصر الفقدان الحسّي الناتج عن العصب الشظوي العميق وحده على الحيّز بين الإصبعين الأول والثاني. ويُعصّب العصب الشظوي السطحي العضلات الشظوية (قلب القدم للخارج) وظهر القدم والأصابع (باستثناء الحيّز الأول). ويُنتج الشلل الشظوي المشترك الكامل كلًّا من القدم الساقطة وفقدان القلب للخارج، مع فقدان حسّي فوق السطح الأمامي الوحشي للساق وظهر القدم.

## العصب الوجهي: شلل بيل

يخرج العصب الوجهي (العصب القحفي السابع) من جذع الدماغ عند الوصل الجسري النخاعي، ويدخل الصماخ السمعي الداخلي مع العصب الدهليزي القوقعي (العصب القحفي الثامن)، ويعبر العظم الصدغي الصخري في القناة الوجهية (أطول مسار داخل عظمي لأي عصب قحفي — نحو 3 سم)، ويخرج عبر الثقبة الإبروية الخشّائية، وينقسم داخل الغدة النكفية إلى فروعه الطرفية الخمسة (الصدغي، الوجني، الشدقي، الحدّي الفكي، العنقي) لتعصيب جميع عضلات التعبير الوجهي. ويُسبِّب شلل بيل — شلل وجهي محيطي حاد، مجهول السبب، أحادي الجانب — التهابٌ ووذمة في العصب الوجهي داخل القناة الوجهية العظمية الصلبة، مُنتجًا انضغاطًا إقفاريًا. وترتبط معظم الحالات بإعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط من النمط الأول.

وتتمثّل السمة التشريحية المميّزة الأساسية للشلل الوجهي من نوع العصبون الحركي السفلي (المحيطي) في إصابة عضلات الجبهة (الجبهية). ويرسل نصفا القشرة الدماغية كلاهما ألياف عصبون حركي علوي إلى الجزء من النواة الوجهية الذي يتحكّم في الجبهة على الجانبين — لذا فإن الآفة القشرية أحادية الجانب (العصبون الحركي العلوي) (كالسكتة الدماغية) تُعفي الجبهة (إذ تظلّ الجبهية معصّبة بالألياف القشرية النخاعية المقابلة السليمة). أما في شلل بيل (العصبون الحركي السفلي، المحيطي)، فيتأثّر العصب الوجهي المماثل بأكمله تحت النواة، بما في ذلك الفرع الموجّه إلى الجبهية — لذا لا يستطيع المريض تجعيد جبهته أو رفع حاجبه. وتعكس السمات الإضافية موضع أقصى الوذمة داخل القناة الوجهية: فإذا كانت دانية للحبل الطبلي (الذي ينقل التذوّق من الثلثين الأماميين من اللسان وألياف نظيرة ودّية إلى الغدتين تحت الفكية وتحت اللسانية)، يرافق الشلل فقدان للتذوّق وجفاف للفم؛ وإذا كانت دانية للفرع الموجّه للركابية، يحضر فرط الحساسية السمعية (حساسية غير طبيعية للأصوات العالية).

## المبادئ العامة للضعف التشريحي

تكون إصابات الأعصاب أكثر شيوعًا حيث تكون الأعصاب سطحية، أو تعبر بروزات عظمية، أو تمرّ عبر أنفاق ليفية عظمية، أو تقع مجاورة لعظام كثيرة الكسر. ويُعدّ العصب الكعبري عند الأخدود الكعبري، والعصب الزندي عند اللقيمة الإنسية (النفق المرفقي)، والعصب الشظوي المشترك عند عنق الشظية، والعصب الناصف في النفق الرسغي، الأعصاب المحيطية الأربعة الأكثر عرضة للحصر في الممارسة السريرية. وتُفسّر المبادئ التشريحية — المسار، والعمق، والبنى المجاورة، والعلاقات العظمية — كلّ نقطة ضعف.