الفتوق: الأساس التشريحي

الفتق هو بروز عضو أو نسيج عبر عيب أو ضعف في الجدار الذي يحتويه عادةً. وتُعدّ فتوق جدار البطن — الإربية، والفخذية، والسرّية، وفتوق الندبة الجراحية — من أكثر الحالات الجراحية شيوعًا في العالم، ويُعدّ إصلاح الفتق الإربي من أكثر العمليات إجراءً. ويستلزم فهم الفتوق إلمامًا راسخًا بتشريح جدار البطن الطبقي وبالعمليات الجنينية التي تُنشئ الحيّزات الكامنة التي تتطوّر عبرها الفتوق. هذا الدليل لأغراض تعليمية فقط.

## طبقات جدار البطن

يتألف جدار البطن الأمامي الوحشي من الجلد، والدهن تحت الجلد (لفافة كامبر، الطبقة الدهنية السطحية؛ ولفافة سكاربا، الطبقة الغشائية الأعمق)، ثم ثلاث طبقات عضلية مسطحة تسير أليافها في اتجاهات مختلفة — ما يمنح مقاومة تشبه الخشب الرقائقي. ومن السطح إلى العمق: المائل الخارجي (تسير أليافه سفليًا إنسيًا، كاليدين في جيبي بنطال)، والمائل الداخلي (تسير أليافه علويًا وحشيًا بزاوية قائمة على المائل الخارجي)، والمستعرض البطني (تسير أليافه أفقيًا). وتحت هذه العضلات تقع اللفافة المستعرضة، ثم الدهن ما قبل الصفاقي (خارج الصفاق) والصفاق الجداري المبطّن للتجويف البطني.

وتُكوّن سفاقات هذه العضلات الثلاث غمد المستقيمة، الذي يحيط بعضلتي البطن المستقيمتين المزدوجتين (العضلتان العموديتان للخط المتوسط). وفوق الخط المقوّس (في منتصف المسافة تقريبًا بين السرّة والارتفاق العاني)، يتلقّى كل من الجدارين الأمامي والخلفي لغمد المستقيمة مساهمات من السفاقات الثلاث جميعها. أما تحت الخط المقوّس، فتمرّ السفاقات الثلاث جميعها أمام عضلة المستقيمة، تاركةً اللفافة المستعرضة والصفاق فقط خلف العضلة.

## القناة الإربية

القناة الإربية ممرّ مائل طوله 4 سم عبر الجدار البطني السفلي، يمتد من الحلقة الإربية العميقة إلى الحلقة الإربية السطحية. وتتشكّل جنينيًا بنزول الخصية (لدى الذكور) أو بمرور الرباط المستدير للرحم (لدى الإناث) من البطن إلى كيس الصفن أو الشفرين الكبيرين. والحلقة الإربية العميقة (الداخلية) فتحة في اللفافة المستعرضة، تقع 1.5 سم فوق منتصف الرباط الإربي. أما الحلقة الإربية السطحية (الخارجية) فهي فتحة مثلثة في سفاق المائل الخارجي، تقع مباشرةً فوق ووحشي الدرنة العانية.

وتضمّ القناة أربعة جدر: الجدار الأمامي (سفاق المائل الخارجي، مُدعّمًا وحشيًا بالمائل الداخلي)، والجدار الخلفي (اللفافة المستعرضة، مُدعّمة إنسيًا بالوتر المتصل — سفاق المائل الداخلي والمستعرض البطني المندمج)، والسقف (ألياف مقوّسة من المائل الداخلي والمستعرض البطني)، والأرضية (الرباط الإربي والرباط الثغري إنسيًا). ويتضمّن محتوى القناة لدى الذكور الحبل المنوي (الأسهر، والشريان الخصوي، والضفيرة الحبلية الوريدية، والأعصاب الذاتية، والفرع التناسلي للعصب التناسلي الفخذي، واللمفاويات)، والعصب الحرقفي الإربي (الذي يدخل القناة عبر الجدار الأمامي ويخرج عبر الحلقة السطحية ليُعصّب كيس الصفن أو الشفرين الكبيرين والفخذ الإنسي).

## مثلث هيسلباخ

يُحدّد مثلث هيسلباخ (المثلث الإربي) المنطقة التي تبرز عبرها الفتوق الإربية المباشرة. وحدوده هي: وحشيًا، الأوعية الشرسوفية السفلية (الناشئة من الشريان الحرقفي الخارجي فوق الرباط الإربي مباشرةً)؛ وإنسيًا، الحافة الوحشية لعضلة البطن المستقيمة؛ وسفليًا، الرباط الإربي. ويبرز الفتق الإربي المباشر مباشرةً عبر الجدار الخلفي للقناة الإربية ضمن مثلث هيسلباخ، إنسي الأوعية الشرسوفية السفلية، عبر ضعف في اللفافة المستعرضة. ويُغطّى كيس الفتق بجميع طبقات جدار البطن الواقعة أمامه.

في المقابل، يدخل الفتق الإربي غير المباشر القناة الإربية عبر الحلقة الإربية العميقة — وحشي الأوعية الشرسوفية السفلية — ويتبع مسار الحبل المنوي. وكيس الفتق هو ناتئ مهبلي سالك، وهو نتوء إصبعي الشكل من الصفاق يتبع نزول الخصية ويُغلق عادةً بعد الولادة. والفتوق غير المباشرة أكثر شيوعًا بكثير (نحو 70% من الفتوق الإربية)، وتحدث في أي عمر (وهي أكثر الفتوق شيوعًا لدى الأطفال والبالغين اليافعين)، وأكثر شيوعًا في الجانب الأيمن (لأن الخصية اليمنى تنزل متأخّرة)، ويمكن أن تمتد إلى كيس الصفن. أما الفتوق المباشرة فترتبط بالضعف الناتج عن العمر، أو السمنة، أو الإجهاد المزمن؛ ونادرًا ما تدخل كيس الصفن لأن عيب الجدار الخلفي لا يتوافق مع الحلقة الداخلية.

## الفتق الفخذي

القناة الفخذية هي الحجيرة الأكثر إنسيّة من الغمد الفخذي — وهو قمع من اللفافة يمتد من الحلقة الفخذية (الفتحة العلوية للقناة) إلى نحو 4 سم أسفل الرباط الإربي. ويحيط الغمد الفخذي بالشريان الفخذي (وحشيًا)، والوريد الفخذي (الحجيرة الوسطى)، والقناة الفخذية (إنسيًا، أصغر الحجيرات)، التي تحتوي عادةً على أوعية لمفاوية وعقدة لمفاوية واحدة (عقدة كلوكيه). وتُحدّ الحلقة الفخذية أماميًا بالرباط الإربي، وإنسيًا بالرباط الثغري (امتداد منحنٍ للرباط الإربي نحو مشط العانة)، وخلفيًا بالفرع العلوي للعانة وعضلة المُشطية، ووحشيًا بالوريد الفخذي.

ويمرّ الفتق الفخذي عبر الحلقة الفخذية إلى القناة الفخذية، ويظهر ككتلة في المثلث الفخذي أسفل ووحشي الدرنة العانية (وهو ما يميّزه عن الفتق الإربي، الذي يظهر فوق وإنسي الدرنة العانية). وتجعل الحلقة غير المرنة، وبخاصة الرباط الثغري الحادّ إنسيًا، الفتوق الفخذية عرضة للاختناق — أي انقطاع الإمداد الدموي عن الأمعاء المفتوقة — بمعدّل اختناق يُقدَّر بنحو 30% خلال شهرين من ظهور الحالة. والفتوق الفخذية أكثر شيوعًا لدى النساء (لأن الحوض الأوسع يُنشئ حلقة فخذية أكبر)، لكنها تظلّ أقلّ شيوعًا لدى النساء إجمالًا من الفتوق الإربية.

## الفتق الحجابي (الفرجوي)

الفرجة المريئية فتحة بيضوية في الساق اليمنى للحجاب الحاجز يمرّ عبرها المريء، والعصبان المبهمان، والفروع المريئية للشريان المعدي الأيسر، من الصدر إلى البطن. ويُثبّت الرباط الحجابي المريئي (انعكاس للفافة الحجابية) عادةً الوصل المعدي المريئي أسفل الحجاب الحاجز. ومع التقدّم في العمر، والسمنة، والارتفاعات المتكرّرة في الضغط داخل البطن، يضعف هذا الرباط، مما يسمح بفتق محتوى البطن إلى الصدر. وينطوي الفتق الحجابي الانزلاقي (النمط الأول، نحو 95% من الحالات) على هجرة قحفية للوصل المعدي المريئي عبر الفرجة؛ وتفتق المعدة في استمرارية مع المريء، ويُعدّ داء الجزر المعدي المريئي النتيجة السريرية الرئيسية. أما الفتق حول المريئي (المتدحرج) (النمط الثاني) فينطوي على فتق قاع المعدة بجانب المريء مع بقاء الوصل المعدي المريئي أسفل الحجاب الحاجز؛ ويتضمّن النمطان الثالث والرابع توليفات من مكوّنات انزلاقية ومتدحرجة، مع أو دون أعضاء إضافية (القولون، الطحال، الأمعاء الدقيقة). وتحمل الفتوق حول المريئية خطر الالتواء المعدي والاختناق.

## الفتق السرّي

السرّة هي موضع انغلاق الحلقة السرّية بعد انفصال الحبل السرّي. وتنقبض الحلقة السرّية عادةً ويملأ النسيج الليفي العيب، لكن ضعفًا في هذه المنطقة يستمر لدى بعض الأفراد. والفتوق السرّية شائعة للغاية لدى الرضّع (وبخاصة الخُدّج والفئات ذات الأصل الأفريقي)، وينغلق معظمها تلقائيًا بحلول عمر 4–5 سنوات. أما لدى البالغين، فترتبط الفتوق السرّية بالسمنة، والحمل، والاستسقاء، والارتفاع المزمن للضغط داخل البطن؛ ولا تنغلق تلقائيًا وتحمل خطر الاحتباس. ويحتوي كيس الفتق على الثرب و/أو عرى من الأمعاء الدقيقة.

## الإصلاح الجراحي: مفاهيم تشريحية

ينطوي الإصلاح المفتوح للفتق الإربي (إصلاح ليختنشتاين الخالي من الشدّ) على وضع شبكة من البولي بروبيلين في الحيّز ما قبل الصفاقي لتدعيم الجدار الخلفي للقناة الإربية، مُثبّتة بالرباط الإربي، والوتر المتصل، ولفافة جدار البطن الأمامي. والخطر التشريحي الرئيسي هو العصب الحرقفي الإربي، الذي يجب التعرّف عليه وحمايته أثناء التشريح. أما المداخل المنظارية (خارج الصفاق كليًا، TEP؛ أو ما قبل الصفاقي عبر البطن، TAPP) فتتّجه إلى الفتق عبر الحيّز ما قبل الصفاقي، مُغطّيةً الفتحة العضلية العانية — كامل المنطقة المحتملة لتكوّن الفتق في الجدار البطني السفلي — بشبكة. وتُعدّ منطقة الخطر التشريحي الحرجة في الإصلاح المنظاري "مثلث الهلاك" (الحدّ الإنسي: الأسهر؛ الحدّ الوحشي: الأوعية المنوية؛ القمّة: الطيّة الصفاقية)، الحاوي على الأوعية الحرقفية الخارجية، و"مثلث الألم" (أسفل السبيل الحرقفي العاني، وحشي الأوعية المنوية)، الحاوي على العصب الجلدي الفخذي الوحشي، والعصب الفخذي، والفرع الفخذي للعصب التناسلي الفخذي.