تشريح التصوير الطبي

حوّل التصوير الطبي التشريح السريري من علم يعتمد حصريًا على الجثث إلى علم حيّ وديناميكي. وتُظهر كل طريقة تصوير — الصورة الشعاعية البسيطة، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو التصوير بالرنين المغناطيسي، أو الموجات فوق الصوتية — التشريح وفقًا لمبدأ فيزيائي مختلف، بتباينات نسيجية، ودقّة مكانية، وتطبيقات سريرية مختلفة. ويستلزم تفسير التصوير معرفة كيف يبدو التشريح الطبيعي في كل طريقة، والتعرّف على المعالم الرئيسية، وفهم العلاقة بين مستوى التصوير والبنية ثلاثية الأبعاد الكامنة. هذا الدليل لأغراض تعليمية فقط.

## الصورة الشعاعية البسيطة: المبادئ واستراتيجية القراءة

تُسجّل الصورة الشعاعية التقليدية التخامد التفاضلي لفوتونات الأشعة السينية بواسطة الأنسجة. وتُخمِد الأنسجة الكثيفة (العظم، والتكلّس، والمعدن) فوتونات كثيرة وتظهر بيضاء (كثيفة شعاعيًا)؛ ويُخمِد الهواء فوتونات قليلة ويظهر أسودًا (نفوذ شعاعي)؛ وتظهر الأنسجة الرخوة والسوائل بلون رمادي متوسّط. وتُرتَّب الكثافات الشعاعية الخمس من الأكثر إلى الأقلّ كثافة كما يلي: المعدن > العظم/الكالسيوم > النسيج الرخو/الماء > الدهن > الهواء.

ويمنع النهج المنهجي في قراءة أي صورة شعاعية الأخطاء. فبالنسبة لصورة الصدر الشعاعية: تُقيَّم الجودة التقنية (الدوران — إذ يجب أن تكون الأطراف الإنسية للترقوتين متساوية البعد عن النواتئ الشوكية — والشهيق — إذ يجب رؤية ما لا يقلّ عن ست أضلاع أمامية فوق الحجاب الحاجز)، ثم تُستقصى البنى بالتسلسل. ويحتوي المنصف على القصبة الهوائية (خط متوسط، تنحرف بعيدًا عن التوتّر، نحو الانخماص أو الانصباب)، والانشعاب الرغامي (تفرّع القصبة الهوائية عند مستوى الفقرتين الصدريتين الرابعة والخامسة، حيث تتّسع الزاوية — الأقلّ من 70 درجة طبيعيًا — مع تضخّم الأذين الأيسر)، والدرنة الأبهرية (القوس الأبهري المرئي في المنصف العلوي الأيسر)، والظلّ القلبي. ويتشكّل الحدّ الأيمن للقلب من الأذين الأيمن؛ والحدّ الأيسر من الأذين الأيسر (مباشرةً تحت الجذع الرئوي) والبطين الأيسر. وتكون الزوايا الضلعية الحجابية حادّة وواضحة عادةً؛ ويدلّ فقدان حدّتها على انصباب جنبي لا يقلّ عن 300 مل. وينبغي تقييم الحقول الرئوية بحثًا عن كثافة متزايدة (تصلّد، انصباب، ورم) أو نفوذية متزايدة (استرواح صدري، نُفاخ).

وفي صورة البطن الشعاعية، تشمل المعالم الرئيسية ظلّي العضلة القطنية (متناظرين، كثافتين نسيجيتين رخوتين خطّيّتين على طول العمود القطني — يمكن أن يدلّ فقدان ظلّ العضلة القطنية على مرضية خلف صفاقية)، والكبد (كثافة نسيج رخو صلبة في الربع البطني العلوي الأيمن)، ونمط الغاز في الأمعاء الدقيقة (مركزي، مع طيّات ملتفّة — طيّات دائرية رفيعة تمتدّ عبر كامل عرض الأمعاء) مقارنةً بالأمعاء الغليظة (محيطي، مع تحدّبات لا تعبر إلا جزئيًا الأمعاء)، والحوض (المثانة، المرئية بشكل كثافة نسيج رخو فوق العانة عندما تكون ممتلئة).

## الأشعة المقطعية المحوسبة: التشريح المقطعي

يستخدم التصوير المقطعي المحوسب أشعة سينية مُلتقَطة عبر صفوف متعدّدة من الكواشف بينما تدور البوّابة حول المريض، مُنتجًا صورًا مقطعية معاد بناؤها في المستويات المحوري والإكليلي والسهمي (والمائل). وتُقاس القيم المقطعية — وحدات هاونسفيلد — كثافة النسيج نسبةً إلى الماء (الماء = 0 وحدة هاونسفيلد، الهواء = –1000، العظم القشري = +400 إلى +1000، الدهن = –100 إلى –50، الدم = 40–60، الأوعية المُعزَّزة بعد التباين = 150–400). وتُحدّد إعدادات عرض النافذة ومستواها نطاق الكثافة الذي يُعرَض على النحو الأمثل — إذ تُظهر النافذة الرئوية (عرض واسع، مركز منخفض) المسالك الهوائية والأوعية بوضوح؛ وتكشف النافذة العظمية (عرض واسع، مركز مرتفع) التفاصيل العظمية؛ وتعرض نافذة النسيج الرخو (عرض ومستوى متوسّطان) الأعضاء الصلبة.

وتُظهر المقاطع المحورية للأشعة المقطعية للصدر عند مستوى القوس الأبهري: أماميًا، الأبهر الصاعد (يمينًا) والجذع الرئوي (يسارًا)؛ والوريد الأجوف العلوي (وحشيًا يمينًا)؛ والقصبة الهوائية (منتصف خلفي، عمود هوائي بيضوي)؛ والمريء (خلف القصبة الهوائية، غالبًا منخمصًا وغير واضح)؛ والأبهر الصدري النازل (خلفيًا يسارًا)؛ والجسم الفقري الصدري والقناة الشوكية. وعند مستوى القلب، تُظهر المقاطع المحورية الحجرات الأربع (البطين الأيمن أماميًا، والبطين الأيسر خلفيًا يسارًا، والأذين الأيمن يمينًا، والأذين الأيسر خلفيًا يمينًا، مفصولةً الأذينان بالحاجز بين الأذيني والبطينان بالحاجز بين البطيني)، والشرايين التاجية (مرئية فقط بتصوير الأوعية التاجية المتزامن بالأشعة المقطعية)، والتامور (خط رفيع مفرط الكثافة يحيط بالقلب).

معالم الأشعة المقطعية البطنية في المقطع المحوري: عند مستوى الفقرتين الصدرية الثانية عشرة والقطنية الأولى، ينشأ الجذع البطني (أول فرع أبهري بطني رئيسي) أماميًا وينقسم على الفور تقريبًا إلى الشرايين الكبدي المشترك، والمعدي الأيسر، والطحالي. وعند مستوى الفقرة القطنية الأولى، ينشأ الشريان المساريقي العلوي؛ وعند مستوى الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية، تنشأ الشرايين الكلوية وحشيًا لتصل إلى نقيري الكليتين (يمرّ الشريان الكلوي الأيسر خلف الوريد الكلوي الأيسر). ويتفرّع الأبهر عند مستوى الفقرة القطنية الرابعة. وتُعدّ الأشعة المقطعية المعيار المرجعي لتقييم الأبهر البطني، والأوعية المساريقية، والأعضاء الصلبة، والحيّز خلف الصفاق.

## التصوير بالرنين المغناطيسي: التسلسلات والتشريح

يستغلّ التصوير بالرنين المغناطيسي الخصائص المغناطيسية لأنوية الهيدروجين (البروتونات) في ماء الأنسجة ودهنها. وتتلاعب تسلسلات النبض المختلفة بنبضات التردّد اللاسلكي والتدرّجات لإنتاج صور بتباينات نسيجية مختلفة. وفي تسلسل مرجّح T1، يكون الدهن ساطعًا (أبيض)، والسائل داكنًا، ويُعرض التشريح بتباين نسيجي رخو ممتاز — ويُعدّ T1 مثاليًا للتشريح، وكشف الآفات المُعزَّزة بالغادولينيوم، وتقييم النخاع. وفي تسلسل مرجّح T2، يكون السائل ساطعًا ("الماء أبيض في T2")، والدهن ساطعًا لكن بدرجة أقلّ، والأنسجة الصلبة أكثر قتامة — ويُعدّ T2 مثاليًا لإظهار الوذمة، والسائل المفصلي، والسائل الدماغي الشوكي، والعمليات المرضية التي تزيد محتوى الماء النسيجي (الورم، والاحتشاء، والالتهاب). ويُعدّ FLAIR (استرداد الانعكاس مع تخميد السائل) نمطًا من T2 يُلغي إشارة السائل الحرّ، ما يسمح برؤية آفات المادّة البيضاء حول البطين (كما في التصلّب المتعدّد) التي قد تُحجَب لولا ذلك بالسائل الدماغي الشوكي الساطع.

ويُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في T2 المحوري نصفي الكرة المخيّة المتناظرين مفصولين بالشقّ بين نصفي الكرة (الحاوي على منجل المخّ)، والعقد القاعدية (النواة المذنّبة إنسيًا، والبطامة وحشيًا، مفصولتين بالساق الأمامية للمحفظة الداخلية؛ وتفصل الساق الخلفية للمحفظة الداخلية البطامة والكرة الشاحبة عن المهاد)، والمهادين المحيطين بالبطين الثالث، والدماغ المتوسط (بمظهر "رأس ميكي ماوس" المميّز عند مستوى الأكيمتين العلويتين — إذ تُكوّن السويقتان المخّيتان الأذنين)، والجسر (أكبر جزء من جذع الدماغ في المقطع المحوري، مع الشريان القاعدي أماميًا)، والمخيخ (الحفرة الخلفية، نصفا كرة متناظران مفصولان بالدودة). وتظهر المادّة البيضاء رمادية بيضاء في T2؛ وتظهر المادّة الرمادية (القشرة، والعقد القاعدية، والمهاد) أكثر قتامة قليلًا. وتُعدّ فرط الشدّة في المادّة البيضاء حول البطين على T2/FLAIR من الموجودات العرضية الشائعة لدى كبار السن، وترتبط بمرض الأوعية الدماغية الصغيرة.

## الموجات فوق الصوتية: النوافذ والمعالم

تستخدم الموجات فوق الصوتية موجات صوتية عالية التردّد (2–18 ميغاهرتز) تنعكس عند الواجهات النسيجية. وهي تقنية آنية، ومحمولة، وغير مؤيّنة، وممتازة لتصوير الأنسجة الرخوة والأوعية والبطن، لكنها محدودة بالعظم (الذي يعكس كل الصوت، مُنشئًا ظلًّا صوتيًا) والهواء (الذي يُشتّت الصوت، مُسبّبًا نقلًا رديئًا). وتُوصَف الصدى نسيجيًا نسبةً إلى مرجع: مفرط الصدى (أسطع من المرجع — الدهن، النسيج الليفي، التكلّس)، ومتساوي الصدى (مماثل)، ومنخفض الصدى (أكثر قتامة — العضل، البنى الحاوية على سائل). ويصف مصطلح عديم الصدى بنية خالية تمامًا من الصدى (سائل بسيط).

وفي فحص FAST (التقييم المركّز بالموجات فوق الصوتية في الرضّ)، تُستقصى أربع نوافذ تشريحية بحثًا عن سائل حرّ (يظهر الدم البريتوني عديم الصدى). ويُظهر منظر الربع البطني العلوي الأيمن الحيّز الكبدي الكلوي (جيب موريسون) — الحيّز الكامن بين الكبد والكلية اليمنى، وهو الجزء الأكثر انخفاضًا من التجويف البريتوني في وضعية الاستلقاء، وبالتالي أول موضع يتراكم فيه السائل. ويُظهر منظر الربع البطني العلوي الأيسر الحيّز الطحالي الكلوي. ويُقيّم المنظر فوق العاني الحوض (جيب دوغلاس لدى الإناث، الجيب المستقيمي المثاني لدى الذكور). ويُظهر المنظر تحت الخنجري الحيّز التاموري. ويُجرى بزل البطن (سحب سائل بريتوني) تحت التوجيه بالموجات فوق الصوتية باستخدام الحفرة الحرقفية اليسرى (مع تجنّب الشرايين الشرسوفية السفلية — التي تسير وحشي عضلة المستقيمة مباشرةً — والأعور على الجانب الأيمن) أو المدخل عبر الخاصرة.

## الطبيعي مقابل غير الطبيعي: المعالم التصويرية الرئيسية

يُعدّ التعرّف على الطبيعي أساس كشف المرضية. وينبغي أن تكون النسبة القلبية الصدرية (عرض الظلّ القلبي مقسومًا على أقصى قطر صدري داخلي في صورة صدر شعاعية أمامية خلفية) أقلّ من 0.5؛ وتوحي نسبة أعلى من 0.5 بتضخّم القلب. وينبغي أن تكون القصبة الهوائية متوسّطة (أو منحرفة قليلًا جدًا نحو اليمين بفعل القوس الأبهري)؛ ويوحي الانحراف باسترواح صدري (بعيدًا عن الجانب المصاب — استرواح صدري توتّري)، أو انصباب جنبي كبير (بعيدًا)، أو انخماص/انخماص فصّي (نحو الجانب المصاب). وفي التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري، يشغل الحبل الشوكي مركز القناة الشوكية وينتهي كمخروط نخاعي عند مستوى الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية (يمكن التعرّف عليه في الرنين المغناطيسي السهمي)؛ وتظهر جذور أعصاب ذيل الفرس أسفله كبنى خطّية منخفضة الإشارة في السائل الدماغي الشوكي مرتفع الإشارة على T2. وتُحدَّد الفتوق القرصية (تدلّي القرص الفقري البيني) في الرنين المغناطيسي المحوري بمادّة قرصية خلفية تُزيح أو تضغط الكيس السحائي وجذور الأعصاب — ويُحدّد تشريح القرص واتجاه الفتق (مركزي، شبه مركزي، ثقبي، خارج ثقبي) أيّ جذر عصبي يتأثّر والمتلازمة السريرية المقابلة.