تشريح الكسور الشائعة

تُعدّ الكسور من أكثر الحالات شيوعًا في طب الطوارئ وجراحة العظام. ويُعدّ فهم تشريح العظام الأكثر عرضة للكسر — ولماذا تنكسر في المكان الذي تنكسر فيه — أمرًا أساسيًا للتعرّف على أنماط الإصابة، وتوقّع المضاعفات، وتخطيط العلاج. هذا الدليل لأغراض تعليمية فقط.

## لماذا يتنبّأ التشريح بأنماط الكسور

تُحدّد هندسة العظم، والإمداد الدموي، والقوى المنقولة عبر المفاصل، ليس فقط أيّ العظام ينكسر، بل أيضًا المسار الدقيق لخط الكسر. العظم القشري (المتراص) أكثر مقاومة للانضغاط منه للشدّ؛ أما العظم الإسفنجي (التربيقي) فهو أفضل في توزيع الحمل. وتحدث الكسور عندما تتجاوز القوة المطبَّقة مقاومة العظم للشدّ أو الانضغاط أو القصّ. ويعكس النمط — مستعرض، مائل، حلزوني، مفتّت — اتجاه القوة ومقدارها.

## كسر كولّيس: الكعبرة البعيدة

كسر كولّيس هو أكثر الكسور شيوعًا لدى البالغين دون سنّ 75 عامًا، وينتج عادةً عن سقوط على اليد الممدودة (آلية FOOSH). يحدث الكسر ضمن 2–3 سم من السطح المفصلي الكعبري البعيد. وينزاح الجزء البعيد ظهريًا وكعبريًا، مُنتجًا تشوّه "شوكة العشاء" الكلاسيكي على الصورة الشعاعية الجانبية. وغالبًا ما تنكسر الناتئة الإبرية الكعبرية بالتزامن. وتشمل البنى التشريحية المجاورة المعرّضة للخطر العصب الناصف (الذي يمرّ عبر النفق الرسغي مباشرةً بعيدًا عن موضع الكسر)، والأوتار الباسطة في حجيراتها (وبخاصة الباسطة الطويلة للإبهام، التي تلتف حول درنة ليستر وتكون معرّضة لخطر التمزّق المتأخّر)، والمفصل الكعبري الزندي البعيد، الذي يتأذّى في نحو 60% من الحالات. وفي المرضى المسنّين المصابين بهشاشة العظام، غالبًا ما يكون الكسر مفتّتًا. أما لدى المرضى الأصغر سنًّا، فتُنتج الآلية نفسها بشكل أكثر شيوعًا كسرًا في الزورقي، لأن الكعبرة البعيدة الأكثر مقاومة تنقل القوة إلى الرسغ.

## كسر الزورقي

الزورقي هو أكثر عظام الرسغ عرضة للكسر، ويمثّل نحو 70% من كسور الرسغ. وينكسر بآلية FOOSH مع كون الرسغ في وضعية الثني الظهري والانحراف الكعبري. ويحدث الكسر غالبًا عند وسط (الثلث الأوسط من) الزورقي — وهي نقطة ضعف تشريحية. والإمداد الدموي للزورقي هشّ: إذ يدخل الإمداد الوعائي الرئيسي بعيدًا عبر فروع الحافة الظهرية للشريان الكعبري، ويتدفّق بشكل راجع (من البعيد إلى الداني) نحو القطب الداني. لذا فإن كسر الوسط أو القطب الداني يُهدّد الإمداد الدموي للجزء الداني، ما يهيّئ للنخر اللاوعائي — وهي مضاعفة تحدث في 30–40% من كسور الوسط غير المعالجة وفي غالبية كسور القطب الداني المنزاحة. ويعتمد التشخيص السريري على الإيلام في العلبة النشوقية التشريحية (المحدّدة بالباسطة الطويلة للإبهام خلفيًا، والمُبعِدة الطويلة والباسطة القصيرة للإبهام أماميًا) وعلى درنة الزورقي في الجانب الراحي. وتفوت الصور الشعاعية البسيطة ما يصل إلى 20% من كسور الزورقي في المرحلة الحادّة؛ ويُوصى بالتصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب عندما يكون الشكّ السريري مرتفعًا وتكون الصور الشعاعية سلبية.

## كسر الورك: الفخذ الداني

تُعدّ كسور الورك — كسور الفخذ الداني — مشكلة صحية عامة كبرى، تصيب بشكل غالب النساء المسنّات المصابات بهشاشة العظام. وتشريحيًا، تُصنّف كسور الفخذ الداني بحسب علاقتها بالمحفظة المفصلية. وتحمل الكسور داخل المحفظة (تحت الرأسية، وعبر العنق، وقاعدية العنق) خطرًا مرتفعًا للنخر اللاوعائي لرأس الفخذ، لأن الإمداد الدموي لرأس الفخذ (بشكل رئيسي الشريان المحيط بالفخذ الإنسي، وهو فرع من الشريان الفخذي العميق، يتفاغر مع الشريان المحيط بالفخذ الوحشي مكوّنًا حلقة عند قاعدة العنق) يتعطّل. ويُسهم شريان الرباط المستدير (من الشريان السدادي) بإمداد ثانوي غير كافٍ للحفاظ على رأس الفخذ بمفرده. أما الكسور خارج المحفظة (بين المدورين، وتحت المدورية) فلديها إنذار وعائي أفضل، لكنها تترافق مع فقدان دم أكبر (لأن منطقتي المدور وتحت المدور عظم إسفنجي غنيّ التوعية)، وقوى ميكانيكية حيوية أكثر تعقيدًا. ويُسترشد بهذا التصنيف التشريحي كليًّا في التدبير الجراحي (رأب المفصل الشبه في الكسور داخل المحفظة المنزاحة، أو البرغي الديناميكي للورك أو المسمار النقيّي في الكسور خارج المحفظة).

## كسور الكاحل: تصنيف ويبر

تشمل كسور الكاحل الكعبرة الوحشية (الشظية البعيدة)، والكعبرة الإنسية (الظنبوب البعيد)، و/أو الكعبرة الخلفية (الشفة الخلفية لسقف الظنبوب). ويستند تصنيف دانيس-ويبر إلى مستوى كسر الشظية بالنسبة إلى الرباط الظنبوبي الشظوي السفلي (المفصل الليفي بين الظنبوب والشظية البعيدين، المُثبّت بالرباطين الظنبوبيين الشظويين السفليين الأمامي والخلفي، والغشاء بين العظمي، والرباط الظنبوبي الشظوي المستعرض). تقع كسور ويبر من النمط A تحت الرباط الظنبوبي الشظوي (تنكسر الشظية تحت مستوى مفصل الكاحل) — ويكون الرباط سليمًا وغالبًا ما يكون الكسر مستقرًا. أما كسور ويبر من النمط B فتقع عند مستوى الرباط الظنبوبي الشظوي — وقد يتأذّى الرباط أو لا يتأذّى؛ ويُقيَّم الاستقرار سريريًا وتحت التنظير التألّقي. أما كسور ويبر من النمط C فتقع فوق الرباط الظنبوبي الشظوي — إذ يتمزّق الرباط، ويتّسع مدخل الكاحل (المدخل الذي يُكوّنه الظنبوب والشظية ويستقبل عظم الكاحل)، وغالبًا ما يتطلّب الأمر تثبيتًا جراحيًا. ويُثبّت الجانب الإنسي من الكاحل بالرباط الدالي (رباط قوي مروحي الشكل يمتد من الكعبرة الإنسية إلى عظم الكاحل، والعظم الزورقي، والعظم العقبي)؛ ويُنتج تمزّقه (سواء كتمزّق أو كسر انتزاعي للكعبرة الإنسية) مقترنًا بكسر شظوي من النمط C كسرًا ثنائي الكعبرة غير المستقر المكافئ.

## كسور الانضغاط الفقاري

تُعدّ كسور الانضغاط الفقاري أكثر الكسور الناتجة عن هشاشة العظام شيوعًا، وتحدث بشكل غالب في المنطقتين الصدرية (T8–T12) والصدرية القطنية (T12–L2). وتكون الوصلة الصدرية القطنية معرّضة للخطر بشكل خاص، لأن العمود الفقري الصدري القفصي الحسّي الحركة نسبيًا يلتقي فيها بالعمود الفقري القطني الأكثر حركة والقعسي، ما يُركّز الإجهاد في هذه المنطقة الانتقالية. وتنطوي كسور الانضغاط على فشل العمود الأمامي (الثلثين الأماميين من جسم الفقرة) تحت حمل انضغاطي، غالبًا نتيجة انثناء أمامي. وتظلّ العناصر الخلفية (النواتئ الجذعية، والصفائح، والوجيهات، والناتئ الشوكي) والرباط الطولي الخلفي سليمة في كسر إسفيني بسيط، ما يجعله مستقرًا ميكانيكيًا. أما كسور الانفجار فتنطوي على فشل كل من القشرتين الأمامية والخلفية لجسم الفقرة تحت حمل محوري؛ وقد تندفع شظايا عظمية إلى القناة الشوكية، مهدّدةً الحبل الشوكي (على المستويات الصدرية) أو المخروط النخاعي وذيل الفرس (عند الوصلة الصدرية القطنية والمستويات القطنية). ويُحدّد التقييم العصبي والتصوير بالمقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي ما إذا كان الكسر يستلزم تخفيفًا وتثبيتًا جراحيًا.

## التئام الكسور

يتقدّم التئام العظم عبر أربع مراحل متداخلة. تنطوي مرحلة الورم الدموي (الأيام 1–5) على تشكّل خثرة عند موضع الكسر واستجابة التهابية حادّة. وتشهد مرحلة الكالس اللين (الأيام 5–21) غزو الورم الدموي بأرومات ليفية وأرومات غضروفية تُكوّن كالسًا ليفيًا غضروفيًا (يظهر على الصورة الشعاعية بشكل عتامة ندفية حول طرفي الكسر). وتنطوي مرحلة الكالس الصلب (الأسابيع 3–12) على تمعدن الكالس بواسطة البانيات العظمية، ابتداءً بعظم منسوج (غير ناضج). أما مرحلة إعادة التشكيل (أشهر إلى سنوات) فتستبدل العظم المنسوج بعظم صفائحي (ناضج) وفقًا لقانون وولف، مُعيدةً الاتّصال القشري ومُمتصّة تدريجيًا الكالس الفائض. وتتطلّب هذه العملية إمدادًا دمويًا كافيًا، واستقرارًا ميكانيكيًا، ودعمًا غذائيًا (الكالسيوم، وفيتامين D، والبروتين). ويحدث التئام معطّل (تأخّر الالتئام، أو عدم الالتئام) مع العدوى، أو ضعف الإمداد الدموي، أو الحركة المفرطة، أو المرض الجهازي.